Выпуск # 32  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Анестезиологический риск – цифровая оценка
Мы все знакомы с понятием анестезилогического риска – то есть риска при проведении того или иного анестезиологического пособия. Однако цифровое выражение этого риска (то есть конкретные данные) зачастую достаточно сложно найти или интерпретировать. Мне попалась на глаза весьма интересная статья (K.Jenkins, A. Baker "Consent and anaesthetic risk", Anaesthesia, 2003, 58:962-84), которая хотя и посвящена несколько другой проблеме, но очень серьезно подходит к проблеме цифровой оценки анестезиологического риска. Ниже приводится эта статья с сокращениями и комментариями. Должен сразу оговориться, список литературы в этой обзорной статье состоит из почти 250 авторов, так что в переводе я буду указывать авторов и год публикации, и если кого-либо заинтересует конкретная ссылка на тот или иной источник – по желанию я смогу выслать ссылку непосредственно вопрошающему.

Общая анестезиологическая летальность

Хотя в данной рубрике очень конкретно оговорен конечный исход (летальность), эпидемиологические исследования за последние 50 лет на эту тему широко варьируют с точки зрения организации исследования, популяционых данных, статистического подхода и так далее. Другими словами, интерпретация такого рода данных достаточно сложна.

Тем не менее, периоперативная летальность в течение первых 30 дней после операции по данным на 2000 год составила 1:34 (2.94%) после экстренных операций и 1:177 (0.56%) после плановых. Однако так сказать анестезиологический вклда в эти показатели гораздо меньше и оценивается порядка менее 10% от общих цифр. Чисто анестезиологическая летальность в 50-е годы оценивалась как 2.5-4.6 на 10 000. Более поздние данные из Австралии дают оценку0.13-0.3 на 10 000. при этом все авторы отмечают насколько сложно получить однозначно читаемую цифру в связи неоднородностями данных, различными легально-процессуарными требованиями и так далее. В Англии цифры риска анестезиологической летальности на 1987 год (то есть риска умереть только в результате анестезии в течение 30 дней после операции) составили 1 на 185 000 анестезий. Усредненные показатели, зачастую приводимые как реферативный материал, в настоящее время оговаривают, что риск смерти в связи с анестезией у больных 1-2 ASA класса оценивеются как приблизительно 1 на 100 000. При этом этот показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных высокого риска.

Анестезиологическая заболеваемость (морбидность)

Остановка сердца:

Частота периоперационной остановки сердца за последние 25 лет снизилась драматически как полагают в основном за счет снижения частоты легочных осложнений. Большинство исследований на эту тему за последние 10 лет приводят цифры 0.12-1.4 на 10 000, при этом ассоциированная летальность составляет 0.06-0.6 на 10 000. Цифры для детей (Morray, 2000) располагаются в этом же интервале, причем дети в возрасте до 1 года составляют 55%.

Наиболее частыми причинами называют проблемы, относящиеся к медикаментозному лечению, ССС проблемы (гиповолемия), проблемы с поддержанием проходимости дахательных путей. У больных, которым проводилась региональная анестезия, включая эпидуральную и спинальную, частота остановки сердца оценивается как 3.1 на 10 000. Спинальная анестезия как соло метод – 6.4 на 10 000 с летальным исходом в 23%.

Дыхательные осложнения:

Дыхательные осложнения (пневмония) продолжают оставаться существенным источником анестезиологической заболеваемости.

Несколько исследований оценили частоту аспирации при проведении общехирургических операций. Olsson (1986) сообщил о частоте аспираций как 1 на 2131 (проанализировано 185 385 случаев) я частотой летального исхода в результате аспирации 1:45 454.

Клиника Мэйо оценила частоту аспираций как 1 : 3216 с частотой летального исхода 1:71 829.

Полагают, что у детей риск аспирации выше, чем у взрослых, но аспирация реже ассоциируется с пневмонитом.

Аспирация чаще возникает у больных более высокого класса ASA (3-4).

В акушерской анестезии при проведении Кесарева сечения под общей анестезией риск аспирации по крайней мере в два раза выше по сравнению с общехирургической практикой. Две работы из Италии оценивают частоту аспирации в этой группе больных как 1:1431-1547.

Частота трудной интубации (оцениваемая по классификации Кормака-Лихена как ларингоскопия 3 и 4 класса) составляет от 2 до 8%. Трудности с интубацией трахеи (три и более попыток интубации) встречаются с частотой 1.15-3.8% у больных общехиругической популяции.

Ситуация невозможной интубации и невозможной вентиляции встречается по счастью гораздо реже – 1-3 на 10 000 случаев, но в акушерстве частота неудавшейся интубации составляет 1на 250-300 случаев.

Другие сердечно-сосудистые осложнения:

Периоперационный инфаркт миокарда:

С начала 50-х годов это осложнение было перенесено в разряд существенных проблем, что привело к появлению довольно большого количества разного рода схем и шкал, направленных на предсказание степени периоперативного инфаркта миокарда (Голдман, Детски и так далее). В настоящее время произошло существенное изменение положения дел в оценке степени риска. Если раньше признавалось, что шкала Голдмана не совсем отвечает требования, то более поздняя работа Rao (1983) показала, что у больных с высокой степенью риска периоперативного инфаркта, которым проводился инвазивный мониторинг, не наблюдалось предсказанной Голдманом частоты этого осложнения. В настоящее время больше говорят о факторах риска, нежели а частоте развития этого осложнения. К первым относят операцию высокого риска, ИБС в анамнезе, сердечную недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, необходимость предоперационного применения инсулина, высокий (более 160 мкмол/л).

Риск применения инвазивного мониторинга также подвергается интенсивной оценке. Например, риск развития серьезных осложнений при катетеризации радиальной артерии (ишемия конечности, развитие аневризмы, сепсис) в настоящее время оценивается менее 1%. Длительность катетеризации более 96 часов связана с повышенным риском инфицирования.

При катетеризации центральных вен летальные исходы были описаны с частотой 1:252 при применении подключичного доступа (Mаtthew 1982), однако последующие исследования показали, что в серии из 13 800 боьлных не было ни одного летального исхода, связанного с катетеризацией центральных вен. В настоящее время полагают (но основании информации, опубликованной Ruesh), что частота артериальной пункции выше при катетеризации внутренней яремной вены, нежели подключичной (3 и 0.5% соответственно), равно как и внутривенное инфицирование(8.6% и 4%); неправильное положение катетера в вене чаще встречается с подключичной веной (9.3 и 5.3%), а также гемо-пневмоторакс (1.5 и 1.0%), равно как и окклюзия вены (1.2 и 0%). Сравнение феморального доступа с подключичным показало более частое инфицирование феморальных катетеров (19.8 и 4.5%) и более частые тромботические осложнения (21.5 и 4.5%).

Послеоперационные неврологические нарушения

У больных пожилого возраста послеоперационные когнитивные нарушения (ПОКН), как правило проявляющиеся нарушениями концентрации, проблемами с памятью, могут длиться достаточно долго. Исследования, проведенные на 1200 больных старше 60 лет, которым делались операции общехирургического, ортопедического характера, по казали, что ПОКН в течение первой недели после операции был выявден у 26% боьлных. Этот показатель к 3 месяцам после операции снизился до 10 %. Факторами риска для развития этого состояния называют пожилой возраст, длительность операции, низкий образовательный уровень, развитие поелоперационных инфекционных и респираторных осложнений. Исследования, проведенные через год после операции, показали, что это состояние обратимо, однако может обнаруживаться даже через такой длительный срок у 1% больных.

Частота послеоперационного делириума (не ПОКН) варьирует в очень широких пределах вследствие разного подхода к диагностике. Как полагают, послеоперационный делирий развивается у 14% больных общехирургического профиля. Этот показатель увеличивается до 40% при условии, что сосотяоние больного требует помещения в отделение реанимации. Фаторами риска называют пожилой возраст, исходно тяжелое предоперационное состояние больного. У больных старше 75 лет риск развития делирия увеличивается в 3 раза.

Частота послеоперационных нарушений мозгового кровообращения варьирует от 0.08 до 2.9% больных общехирургического профиля. При операциях на голове и шее (это как правило массивные операции по поводу разного рода опухолей) этот показатель увеличивается до 4.8% с летальностью 46%. В качестве оценочного показателя в Англии частота послеоперационных инсультов приводится 0.1-0.2%. К факторам риска относят пожилой возраст, заболевания сосудов головного мозга, гипертензию, периферические сосудистые заболевания, хронические обструктивные заболевания легких, мерцательную аритмию.

Недиагностированное интраоперационное пробуждение больного:

Это осложнение чаще других вызывает беспокойство среди больных – 54% опрошенных указывают на это.

В 70-х годах, когда закись азота использовалась в концентрации 60-70% во время анестезии, ачстота недиагностированного пробуждения оценивалась поряка 7%. В более позднее время частота пробуждения и фактического присутствия на собственнойе операции с припоминанием деталей и выраженным болевым синдромом составляет 1 на 3000 наркозов. То же самое, но без болевого синдрома встречается гораздо чаще – в 0.1 – 0.7% от всех наркозов. Частота этого осложнения увеличивается при применении мышечных релаксантов.

Анафилаксис:

Угрожающие жизни реакции при анестезии возникают с частотой 1< 10 000 анестезий. Исследования, проведенные во Франции, показали, что наиболее частой причиной анафилактических реакций являются неврно-мышечные релаксанты (69.2%), латекс (12.1%), антибиотики (8%). Наиболее частыми клиническими проявлениями называют ССС коллапс (53.7%), кожные проявления (69.6%), бронхоспазм (44.2%), ангиоэдема 11.7%) и оставновка сердца (4%).

Заболеваемость, связанная с региональной анестезией:

Эта тема исследована достаточно неплохо. В 50-х годах частота длительных неврологических осложнений вследствии спинальной анестезии оценивалась как 1: 10 098 и как 2:10 000 после эпидуральной. В последующем Auroy (1997) опубликовал результаты исследования 103 000 анестезий, которые позволили ему заключить, что частота вышеуказанных осложнений после спинальной анестезии (1:10 000) почти в три раза выше таковых после эпидуральной (0.3:10 000). Интересно, что эти данные оспариваются результатами работы Dahlgren, Tornebrandt (1995), которые получили больше осложнений при проведении эпидуральной (10:10 000), нежели спинальной (7:10 000) анестезии.

Частота параплегии по данным Auroy составила 0.1 на 10 000. гораздо более часто встречаются преходящие неврологические осложнения. После спинальной анестезии частота этого осложнения согласно разным источникам варьирует от 4:10 000 до 80: 10 000. при проведении эпидуральной анестезии это же осложенине описывается с частотой от 1:10 000 до 10:10 000.

Риск развития эпидуральной гематомы при проведении эпидуральной анестезии расценивается порядка 1:150 000, для спинальной анестезии – 1:220 000. эти данные основаны на анализе 1.5 миллиона анестезий. К факторам риска относят наличие коагулопатии, технические трудности проведения анестезии, утстановка эпидурального катетера и интервал между проведением анестезии и временем введения антикогаулянтов.

Были отмечены также региональные вариации в развити этого осложнения. В США применяется значительно большая доза низкомолекулярного гепарина для профилактики тормбоэмболических осложнений, поэтому частота развития эпидуральной гематомы в США описана как 1:14 000 по сравнению с 1:2 250 000 в Европе. Для сравнения следует оказать, что риск спонтанной эпидуральной гематомы составляет 1: 1 000 000.

Несколько особняком стоит проблема региональной анеатезии и ее осложнений в акушерской анестезии. Потребность в региональных методах обезболивания увеличивается год от года – 90% экстренных Кесаревых сечений и 77% плановых проводятся с применением региональной анестезии. Неврологические осложнения в родах могут быть результатаом самих родов, регинальной анестезии или могут возникать спонтанно. Неврологические осложнения после эпидуральной анестезии возникают с частотой 0.8-36.2 на 10 000 эпидуральных. После спинальной анестезии осложнения возникают по данным разных авторов с частотой 5.4-35.4 на 10 000 спинальных. В настоящее время пока нет аналогичных данных по комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Нарушения со стороны черепно-могзовых нервов возникают в акушерской анестезии с частотой 1-3.7 на 100 000 акушерских пациентов. Клинические проявления наиболее часто включают в себя диплопию (n. abducens).

Наиболее часто встречающиеся неврологические нарушения со стороны периферических нервов включают в себя повреждения люмбосакрального сплетения, феморального нерва, обтуратора. Причинами таких нарушений называют компрессию нервных стволов головой плода, применение щипцов, положение больной во время родов. Чаще всего эти нарушения возникают при длительных ролах, в родах высокого риска. Нарушения как правило возникают на одной стороне. Ong (1987) описал частоту развития подобных нарушений как 18.9 на 10 000 родов, что проявлялось в виде парестезий и нарушений мотороной функции. Все эти нарушений благополучно разрешились в течение 72 часов после родов.

Преходящее раздражение корешков спинномозговых нервов было описано в связи с применением спинальной анестезии и характеризуется болью с области спины и ягодиц, которая может длиться до 48 часов. Факторы риска всключают в себя амбулаторную хирургию с ранней мобилизацией больного после спинальной анестезии, литотомическое положение на столе. Частота варьирует в зависимости от применяемого местного анестетика: 5% гипербарический лидокаин – 10-37%; бупивакаин – 0-3%; мепивакаин – 30-37%; тетракаин – 6.8%.

Auroy (1997) оценивает частоту остановки сердца при спинальной анестезии 6.4 на 10 000. тот же показатель для эпидуральной – 1 на 10 000.

Частота развития эпидуральных абсцессов при проведении нейроаксиальной анестезии составляет 1 на 1930 (Wang 1999) или по другим данным – 1 на 7500 (Kindler 1996). Риск инфекции увеличивается у больных с нарушениями иммунитета, при использовании стероидов, при использовании эпидуральных катетеров. Однако следует отметить, что частота развития спонтанного эпидурального абсцесса составляет 0.2-2 на 10 000 госпитализаций.

Частота инфекционных эпидуритов в акушерской практике после эпидуральной анестезии составляет 3.7 на 100 000 эпидуральных.

Тот же Auroy сообщает о постоянных неврологических нарушениях после периферических региональных блоков с частотой 1.9 на 10 000, при этом все больные, у которых развились эти нарушения, жаловались на парестезию при проведении блока.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28] [#29] [#30] [#31]

Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер