Выпуск # 31  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Применение стероиодов в лечении сепсиса.

Уверен, что анестезиологи со стажем помнят времена когда стероиды применялись практически при любых критических состояниях начиная от любого шока и кончая септическими состояниями. Затем наша наука сделала крутой поворот на 180 градусов и применение стероидов стало чем-то вроде плохого тона. В настоящее время отношение к стероидам по крайней мере при лечении сепсиса и септического шока начинает потихоньку меняться.

Напомним, что само по себе использование стероидов при септических состояниях было основано на экспериментальных данных, полученных на животных еще в 50-х годах, когда было показано, что стероиды при экспериментальном сепсисе были по меньшей мере так же эффективны, как и антибиотики. В 70-80-х годах эта идея была внедрена в клиническую практику и стали применять преднизолон в режиме певой дозы – 30 мг/кг, с последующим введением либо такой же дозы каждые 6 часов, либо длительной инфузии 5 мг/кг/час в течении 9-24 часов.

Первоначальные результаты были вполне обнадеживающими, однако мета-анализ публикаций, проведенный в 1995 году показал, что положителньые эффекты возможно были преувеличены, а в определенных подгруппах септических больных летальность даже увеличивалась по сравнению с контролем. Интересно при этом, что частота побочных эффектов от применения стероидов не различалась по сравнению с контролем.

В настоящее время необходимо ответить на вопрос – являются ли стероиды вообще правидльным препаратом для лечения сепсиса и септического шока? Четко установлено, что причиной летальности при сепсисе и септическом шоке является не столько сама инфекция, скольоко гиперэргическая реакция организма на нее. С другой стороны кортикостероиды являются мощным ингибитором механизмов и путей воспаления, более того, появились сообщения о недостаточности надпочечников при этих состояниях. Другими словами по крайней мере теоретически применение стероидов при сепсисе ен проитворечит здравому смыслу.

Более поздние экспериментальные исследования с применением стероидов показали, что их предварительное введение снижает частоту развития СОПЛ, а также позволяет улучшить гемодинамические показатели при экспериментальном септическом шоке.

Позднее появились и клинические исследования.

Bollaert et all "Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone" показали, что по сравнению с плацебо применение гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 8 часов в течение 5 дней сопровождалось реверсией септического шока (68% против 21%), снижалась доза инотропов, снижалась летальность (32% против 63%). При этом не было никакой разницы в частоте побочных эффектов.

Briegel et all "Stress doses of Hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock" также показали, что их режим применения стероидов (первоначальная доза 100 мг гидрокортизона с последующей инфузией того же препарата в дозе 0.18 мг/кг/час в течение 6 дней) сопровождался трендом к более быстрому восстановлению функций органов, реверсией шока, однако разницы в выздоровлении найдено не было.

Эти работы как бы проиллюстрирровали возможности стероидов не отвечая по сути на вопрос о дозах, режимах и самое главное – о выборе пациентов для такого лечения.

Чуть позже были опубликованы основополагающие работы Ananne, которые постарались оветить на вопрос не столько с описательной точки зрения, сколько с более научно-практической.

Ananne et all "A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin" в этой работе автор проследил закономерности развития септического шока в зависимости не только

от базального уровня коритзола у больных, но и в зависимости от способности надпочечников отвечать на раздражитель (в данном случае – на введение синтетического аналога АКТГ). Результаты получились следующими:

  • При уровне базального кортизола в 34 мкг/дл и неспособности увеличить эровень его послее введения АКТГ на более чем 9 мкг/дл летальность составила 82%
  • При уровне базального кортизола менее 34 мкг/дл, но при сохранении способности увеличить его уровень на более чем 9 мкг/дл после введения АКТГ – летальность 26%
  • При уровне базального кортизола менее 34 мкг/дл и неспособности его увеличения более чем на 9 мкг/дл – летальность 67%

Эти данные нуждаются в комментарии. В певрой группе (высокий базальный уровень и неспособность увеличения секреции) надпочечники уже работают на максимуме и неспособны увеличить свой выброс в ответ на стимуляцию. Летальность при этом высока.

Во второй группе уровень кортизола относительно невелик, реакция на стимуляцию сохранена – летальность при этом низка.

В последней группе несмотря на низкий базальный уровень кортизола надпочечники не отвечают на стимуляцию – летальность занимает промежуточную позицию.

Что все это означает? Была предложена концепция относительной надпочечниковой недостаточности. У больных с высокой летальностью надпочечники уже работают на максимальном уровне, что предполагает периферическую резистентность к стероидам или снижение их связывания с рецепторами. У больных, у которых уровень кортизола в крови низок и надпочечники сохранили реакцию на стимуляцию летальность была низкой.

Следующее исследование того же автора (Annan et all “Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patient with septic shock”) было основано на анализе 299 больных. Прежде всего, относительная адреналовая недостатчоность была выявлена у 76.6% больных с сепсисом. Далее, авторы вводили гидрокортизон (50 мг гидрокортизона и 50 мкг флюдрокортизона каждый день в течение 7 дней) с группам больным с наиболее высокой летальностью, то есть тем, надпочечники которых не отвечали на стимуляцию. Результаты этого многоцентрового, двойного слепого рандомизированного исследования следующие: в группе стероидов отмечались лучшие показатели выживаемости в первые 28 дней (47% против 37%), отмечалось более быстрое прекращение введения инотропов. Важно отметить, что перед тем как принималось решение о введении кортикостероидов, этим больным проводилось исследование для установления как уровня базального кортизола, так и ответа на введение АКТГ.

Последнее исследование на эту тему, опубликованное в Англии (R.S Bourne et al) , сконцентрировало внимание на не столько базальных значениях секреции кортизола, сколько на пиковых его значениях после стимуляции. Авторы заключили, что именно пиковые значения важны для диагностики относительной надпочечниковой недостаточности. 70% исследованных больных не смогли увеличить пиковую концентрацию кортизола более 250 нмол/л (что подтверждает данные предыдущего автора о частоте надпочечниковой недостаточности), также была выявлена корреляция между необходимым пиковым уровнем (550 нмол/л) и степенью гемодинамической стабильности.

В заключение следует сказать, что данные работы только показывают направление движения в лечении сепсиса и септического шока. Совершенно однозначно необходимы дальнейшие исследования, однако уже сейчас ясно, что стероиды играют очень важную роль в развитии сепсиса и септического шока. При этом относительная надпочечниковая недостаточность сопровождается значительным увеличением летальности. Дозы, методы введения стероидов, сопутсвующие препараты (минералокортикоиды) – все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

Литература:

  1. Bollaert PE et al Crit Care Med 1998;26:645-50
  2. Briegel J et al Crit Care Med 1999;27:723-32
  3. Annan D et al JAMA 1998;280:159-65
  4. Annan D et al JAMA 2002; 288:862-71
  5. Bourne RS et al Anaesthesia 2003, 58, 591-6

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28] [#29] [#30]

Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер