Выпуск # 30  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Новости из мира сепсиса

Мне на глаза попалась довольно интересная работа, которая для читающих на английском расположена по адресу www.ccforum.com/content/6/s3/s1. Для остальных предлагается сокращенный вариант перевода с комментариями.

Авторы – J.-L Vincent et al ("Reducing mortality in sepsis: new direstions") привели список и анализ предлагаемых современных методик по снижению летальности при сепсисе. Работа интересна не только тем, что даются ориентировочные цифры, но и приводятся современные направления лечения сепсиса с их критической оценкой.

Средняя летальность для больных в отделении реанимации указывается как 12-19% - речь здесь идет включительно о таких состояниях как ИМ и инсульт. Для сепсиса цифры другие – порядка 29%, однако вариации – 28-50% (как получилось 29% - не спрашивайте).

В июне 2002 в Лондоне прошла дискуссия с участием 5 ведущих специалистов на темы улучшения лечения больных сепсисом и применение новых методик лечения. Речь идет в основном о пяти: низкий дыхательный объем у больных с острым повреждением легких (ALI – acute lung injury), ранняя терапия направленная на достижение заданных параметров (early goal-directed therapy), применение препарата дротрекогин-альфа (активированный протеин С), применение умеренных доз кортикостероидов и жесткий контроль уровня глюкозы.

Низкие значения ДО : нормальные значения ДО для ИВЛ составляют 10-15 мл/кг, что составляет почти двойное среднее значение нормального ДО – 7-8 мл/кг. В 1997 появилась первая работа, оценивавшая низкие величины ДО. В ряде центров были проведены исследования, показавшие, что применение низких величин ДО при ALI сопровождалось снижением летальности при этом состоянии.

Вопросы, заданные во время обсуждения:

-Не сопровождается ли применение таких низких ДО развитием ацидоза?

-Ацидоз редко является результатом режима вентиляции, чаще – результатом серьезного поражения легочной паренхимы. Однако введение бикарбоната требуется крайне редко.

-Насколько хорошо такой режим вентиляции переносится больными?

- Такой режим как правило менее удобен для больного и зачастую сопровождается тахипноэ и возбуждением, поэтому как правило требуется седация. Однако параметры вентиляции следует сохранять. Следует также обратить внимание на то, что ЧДД порядка 40 (что встречается при таком режиме вентиляции – речь идет о режимевентиляции поддержкой давлением) в минуту персонал отделений реанимации может воспринимать это как признак какой-либо катастрофы – поэтому необходимо ознакомить сотрудников с этой проблемой.

Рекомендации участников дискуссии: при лечении ALI/ARDS когда появляется необходимость в ИВЛ соедует стремиться в ДО порядка 6 мл/кг.

Ранняя терапия направленная на достижение заданных параметров (early goal-directed therapy - EGDT) является попыткой скоординировать преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда с целью оптимизации доставки и потребления кислорода. Речь идет не о ранее популярной методике супарнормальных величин СВ, которые достигались при помощи либо инфузионной терапии или инотропов, а о гемодинамической оптимизации еще до поступления в отделение реанимации, в приемном покое. Эти больные мониторировались с применением ЦВД, инвазивного Ад. Параметрами оптимизации считалось достижение ЦВД 8-12 мм рт ст, среднего АД более 65 мм рт ст, минимального диуреза 0,5 мл/кг/час. Имеется достаточное количество доказательств, что подобная терапия для больных сепсисом и септическим шоком положительно сказывается на результатах лечения.

-Какова разница клинических проявлений сепсиса и септического шока на ранних стадиях по сравнению с таковыми на этапе отделения интенсивной терапии?

Эти больные характеризуются гиповолемией (низким ЦВД), нормальными или повышенными значениями АД, сниженным СВ (низкие значения центральной венозной сатурации и сердечного выброса). В отделении интенсивной терапии у больных отмечается нормоволемия, сердечный индекс как правило повышен и сохраняется достаточно высокая центральная венозная сатурация.

-Почему значительной причиной летальности в контрольной группе является (без ранней оптимизации параметров) сердечно-сосудистый коллапс?

Криптический шок (шок при наличии нормальных параметров ССС) является довольно частым феноменом при раннем сепсисе и септическом шоке. Несмотря на интенсивную терапию у этих больных сохраняется тканевая гипоксия (повышенный уровень лактата или сниженные значения центральной венозной сатурации), кроме того у этой же группы больных отмечалось в два раза более частое нарушение гемодинамических параметров, что требовало более частго применения ИВЛ, катетеризации легочной артерии, применения вазопрессоров.

Рекомендации участников дискуссии: больные с сепсисом или септическим шоком должны получать раннюю агрессивную терапию для восстановления нормальной оксигенации тканей. Массивная инфузионная терапия в сочетании с сответствующими иноропами плюс инфазивный мониторинг способствуют восстановлению нормальных гемодинамических параметров.

Дротрекогин альфа (активированный протеин С):

Некоторые материалы на эту тему уже были опубликованы на сайте, так что в какой-то степени представление об этом новом препарате (и направлении в лечении сепсиса) должно иметься. Однако повторюсь: большое количество обсервационных наблюдений показало, что при сепсисе имеется существенное снижение концентрации протеина С. Кроме того были опубликованы исследования, указывающие на связь исхода заболевания с уровнем протеина с. Естественно, последовали исследования на животных, которые показали, что введение протеина С при сепсисе сопровождается значительным улучшением результатов лечения.

Механизм действия активированного протеина С (коммерческое название – Дротрекогин альфа) реализуется на нескольких уровнях. Сюда относятся инактивация факторов 5а и 7а, ингибиция образования тромбина, снижение концентрации провоспалительных цитокинов.

-Может ли протеин С быть использован у больных на диализе вследствие ранее имевшейся почечной недостаточности – то есть у категории больных, исключенных из последних клинических исследований препарата?

Эта группа больных была исключена из исследования так как некоторое время назад еще не имелось данных о фармакодинамике этого препарата в условиях диализа. В настоящее время имеются данные указывающие, что фармакодинамика активированного протеина С при хроническом диализе не меняется.

-Изменяется ли частота риска кровоточения среди различных подгрупп больных?

Как и со всеми антикоагулянтами, применение данного препарата ассоциируется с риском кровотечения, риск которого достигал 2,4% по сравнению с 1% в контрольной группе. Эти показатели оставались весьма постоянными в различных подгруппах больных, однако выраженная тромбоцитопения (менее 30 000) сочеталась с выраженной кровоточивостью и риском внутричерепного кровоизлияния.

-Какие критерии следует использовать для назначения препарата? Каким больным он наиболее показан?

Наибольшую пользу от назначения дротрекогина получат больные, у которых риск летального исхода наиболее высок. В нашем исследовании критерием выбора были показатели APACHE2 более 25.

Рекомендации: дротрекогин альфа следует применять у взрослых больных с признаками недавно начавшегося сепсиса или септического шока с высоким риском летального исхода.

Умеренные дозы кортикостероидов:

Ценность стероидов в лечении сепсиса и шока яростно дискутировались в течении уже длительного времени. Предыдущие исследования концентрировались в основном на массивных дозах стероидов и летальность в этом случае повышалась в основном в результате инфекционных осложнений. Вопрос о применении малых доз стероидов был поднят только относительно недавно. Имеются довольно серьезные причины для такого подхода. Относительная надпочечниковая недостаточность является довольно частым явлением у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. По некоторым данным, она достигает частоты 50-75%. Кроме того существует ряд доказательств того, что при сепсисе появляется резистентность периферических тканей к кортикостероидам. У больного с сепсисом это может проявляться в виде снижения связывания кортизола, снижения количества и качества кортизоловых рецепторов. И последнее – были опубликованы данные, указывающие, что умеренные дозы стероидов могут восстанавливать чувствительность периферических тканей к вазопрессорам.

-Нужно ли проводить АКТГ тест перед началом введения кориткостероидов?

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что введение стероидов приносит пользу больным, не имеющим признаков адреналовой недостаточности. Поэтому – предварительный ответ – да, нужно, однако для окончательного решения вопроса необходимы дополнительные исследования.

-Каковы оптимальные условия для введения стероидов?

Стероиды в умеренных дозах должны вводиться больным с рефрактерным шоком в дозе 200 – 300 мг гидрокортизона. При этом дополнительно можно вводить флюдрокортизоне (минералокортикоид) в дозе 50 мг/день. Гидрокортизон можно ввожить как болюсными введениями, так и инфузией в течение 7 дней. В настоящее время имеется убедительное доказательство, что совместное применение стероидов и минералокртикоидов сопровождается улучшением результатов лечения.

Рекомендации: применение умеренных доз кортикостероидов должно проводиться у больных с рефрактерным септическим шоком, особенно у лиц с адреналовой недостаточностью. Рекомендуется также проведение диагностического введения АКТГ для определения состояния надпочечников перед началом лечения.

Жесткий контроль уровня глюкозы:

Гипергликемия, вызванная резистентностью к инсулину тканей печени и мышц, является достаточно обыденным явлением в инетенсивной терапии. Это можно рассматривать как адаптационный ответ, направленный на увеличение доставки глюкозы головному мозгу, эритроцитам и для заживления ран. Как правило коррекция уровня глюкозы производится по достижении уровня выше 12 ммол/л.

Предыдущие исследования показали, что высокие концентрации инсулин-подобного связывающего фактора роста (insulin-like growth factor binding protein) коррелирует с ывсоким уровнем летальности. Эти больные как правило имеют наиболее низкие уровни инсулина, что указывает на абсолютную недостаточность его секреции.

Гипотеза: высокий уровень гликемии не всегда является адаптационным механизмом и ее нужно коррелировать для избежания развития специфических осложнений. Предолженный уровень контроля гликемии – менее 6,1 ммол/л и как полагают, такой уровень позволяет избежать осложнений и тем самым уменьшить длительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

-Поскольку указаные данные были постулированы для больных хирургического профиля, является ли режим жесткого контроля уровня гликемии показаным для больных общетерапевтического профиля?

Результаты исследований пока не дали конкретного ответа на данный вопрос, но поскольку больные общемедицинского профиля проволят как правило больше времени в отделении интенсивной терапии, то теоретически этот режим должен быть еще более благоприятным для них. Однако следует быть острожным в универсальном применении этой методики для абсолютно всех больных, особенно при наличии печеночной и почечной недостаточности.

-Почему был избран именно этот уровень гликемии?

Как наиболее близкий к нормальным физиологическим параметрам.

-Что наиболее важно в данной ситуации – сам инсулин или именно контроль гликемии?

Кроме влияния на уровень глюкозы инсулин ингибирует TNF-a , фактор ингибиции макрофагов. Эти факторы вызвали некоторые сомнения в том, что является ведущим фактором во всей ситуации, однако проведенный мультивариантный анализ показал, что единственным фактором, надежно коррелирующим с исходом лечения был именно уровень гликемии.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28] [#29]

Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер