Выпуск # 29  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Из мира сепсиса

Лечение сепсиса – стандарт и экперимент

Вопросы лечения сепсиса остаются злободневными как никогда. Предлагаются новые препараты и методики, новые подходы и тому подобное… Мне кажется было бы интересно познакомить чиателя не только с новейшими разработками, но просто осветить вопросы современного стандатрного лечения сепсиса. Именно с такой целью предлагается вашему вниманию перевод статьи R. Shulman “Current drug treatment of sepsis”, опубликованной в журнале Hospital Pharmacy, 2002, V 9, April, pp 97-102 ( с сокращениями и изменениями).

Стандартное лечение сепсиса включает в себя применение соответствующих антибиотиков, основанных на результатах микробиологических исследований, возможном источнике инфекции, харатеристиках тканевого распределения антибиотиков.

При наличии септического шока применяется инфузионная терпаия для восстановления тканевой перфузии и предотвращения органных нарушений. При этом стремиться следует к цифрам среднего АД на уровне 65-70 мм рт ст. Выбор инфузионных сред широко варьирует. В Северной Америке традиционно применяют кристаллоиды, в то время как в Европе отмечается тяготение к коллоидам.

Если инфузионная терапия не восстанавливает артериальное давление, то необходимо применение взопрессоров (норадреналин). Следует отметить, что депрессия миокарда является документированным фактом при сепсисе, при наличии последнего следует применять соответствующие инотропы (добутамин, адреналин).

Моноклональные антитела:

Единственный лицензированный для применения при сепсисе продукт этой группы – это Центокор, моноклональные антитела в эндотоксину. Этот препарат был изъят из обращения в 1993 году в связи с результатами исследований, которые показали, что при проведении контрольных иследований хотя летальность в исследуемой группе и не увеличивалась, но и не уменьшалась (как предполагалось). Кроме того, в группах с септицимией, вызванной грамм-положительной флорой или грибковыми патогенами летальность увеличивалась.

Стероиды:

Применение стероидов при сепсисе имеет давнюю историю. Первоначальные исследования на животных в 50-х годах прошлого века показали, что при экспериментальном сепсисе стероиды также эффективны, как и антибиотики, что привело к применению стероидов в клинике в мега-дозах. Некоторое время стероида при сепсисе и при септическом шоке рутинно применялись парктически везде, однако мета-анализы, опубликованные к 1995 году, показали, что результаты применения стероидов при сепсие вовсе не так положительны, как нам бы хотелось – более того, имеются серьезные сомнения относительно применения таких доз, как 30 мг/кг как с точки зрения эффективности, так и сточки зрения выживания больных и побочных эффектов.

Однако в последнее время интерес к применению стероидов возродился, однако не в тех дозах и режимах как ранее – речь идет о применении так называемых физиологических доз (100 – 150 мг гидрокортизона в сутки) при септических состояниях. Имеется несколько работ на эту тему, указывающих на тенденцию к лучшей выживаемости, реверсии септического шока, меньшей органной недосточности при использовании этого режима (от себя добавлю – в ближайшее время планируется публикация более подробного изложения как концепции, так и режимов применения стероидов – следите за рекламой!).

Анти-TNF антитела:

За последние 10 лет было проведено довольно большое число исследований, посвященное роли Tumor Necrosis Factor (TNF) в развитии сепсиса. Наиболее авторитетное исследование (MONARCS) показывает, что применение антител к TNF при сепсисе сопровождается снижением 28-дневной летальности на 3.5%. интересно, что недавно опубликованные данные предполагают, что такая терапия более безопасна по сравнению с лечением активированным протеином С, однако кончательные выводы на эту тему делать пока рано.

TFPI:

Ингибитор тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor) является естественным антикоагулянтом и противовоспалительным агентом. Клинические исследования 2-й ступени сообщают о наклонности к клинически значимым положительным тенденциям. Исследование 3-й ступени было завершено совсем недавно и его результаты показывают, что хотя имеется некоторая положительная тенденция, однако реального влияния на снижение летальности при сепсисе не выявлено.

Активированный протеин С:

В недавнее время появилоась относительная новая концепция сепсиса, описывающая его как порочный круг коагуляции и воспаления, где каждый компонент усиливает системную реакцию. Наверное самым новым препаратом, воздействующим именно на эти два ключевых компонента сепсиса является активированный протеин С, о котором уже упоминалось ранее на нашем сайте. Интерпретация результатов применения этого препарата должна быть очень осторожной по нескольким причинам. Первоначальные данные указывают на эффективность лечения больных с сепсисом при помощи активированного протеина С, что проявляется в более раннем прекращении септического шока, снижении 28-дневной летальности. Однако стоимость препарата (около 4000 фунтов ст одна доза) требуют очень тщательного подхода к разработке показаний к его применению.

Вазопрессин:

О применении этого препарата в лечении септичсекого шока уже тоже упоминалось на нашем сайте. Суть использования препарата при рефрактерном септическом шоке – его способность вызывать стойкую вазоконстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток при септическом шоке. Имеется несколько исследований, описывающих применение этого препарата при септическом шоке в малых дозах (0,01 – 0,04 ед/мин) в виде постоянной инфузии. Авторы отмечают, что восатновление АД наблюдалось в 85% случаев при шоке, рефтактерном к инфузионной терапии или другим вазопрессорам. Однако при прекращении введения отмечалась глубокая гипотензия. Влияние его на исход заболевания пока не ясно.

Производное вазопрессина – терлипрессин – также ерименялось в лечении подобных состояний в дозе 1-2 мг с развитием эффекта в течение 20 минут и длительностью в 4 и более часов.

Метиленовая синька:

Метиленовая синька может быть полезной в лечении гипотензии при септическом шоке в виде болюса 2 мг/кг вводимого в течении 15 минут. Этот препарат работает через ингибицию гуанилатциклазы и снижение продукции оксида азота.

В заключение на мой взгляд следует отметить, что все вышеуказанные препараты не являются панацеей при лечении сепсиса, но могут в той или иной степени улучшить шансы больного на выживании при условии обеспечения высокого качества базисного лечения и ухода.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28]

Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер