Выпуск # 27  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Заметки очевидца

Недавно (в ноябре этого года) мне предоставилась возможность побывать на трехдневном курсе по акушерской анестезиологии, проведенным Британской Ассоциацией Акушерских Анестезиологов. Должен сказать, что шел я туда с некоторым предубеждением – мол, ну что там можно нового и неизвестного узнать! Тем не менее, я был весьма приятно разочарован – я не только узнал много нового и интересного, но и пообщался с весьма интересными людьми. Цикл не предназначался для начинающих в данной области анестезиологии, скорее – для продолжающих. Ниже я постараюсь познакомить вас с наиболее на мой взгляд интересными лекциями и сообщениями.

Исчерпывающая лекция Roshan Fernando была посвящена проблемам региональной аналгезии в родах. Были процитированы очень интересные работы, посвященные анатомии эпидурального пространства, которое было исследовано при помощи компьютерной томографии, эпидуроскопии и методом замороженных срезов.

Прежде всего, компьютерная томограмма показала, что большинство катетеров, введенных в эпидуральное пространство, располагаются латерально, а не по центру, смещаясь ближе к межпозвоночному отверстию. И несмотря на это большинство больных получили вполне адекватную аналгезию – без проявлений одностороннего блока. По мнению автора, применение болюсного введения большого объема анестетика сопровождается улучшением качества блока независимо от положения катетера.

Результаты замороженных срезов также весьма интересны – как выяснилось, при эпидуральном введении местный анестетик распространяется в виде ручейков, а не сплошным потоком. Кроме того, фасция в эпидуральном пространстве, являющаяся в какой-то степени продолжением задней продольной связки, также представляет препятствие на пути распространения местного анестетика.

Фиброоптическая эпидуроскопия подтвердила хорошо описаный феномен переполнения вен эпидурального пространства при беременности и может проявляться уже в первый триместр беременности.

Автор также остановился на новой концепции фармакодинамики местных анестетиков, так называемой концепции MLAC/MLAD.

Минимальная концентрация местного анестетика (MLAC) как концепция была создана для оценки взаимоотношения концентрация-ответ для местных анестетиков. Это методика позволяет выявить средне-эффективную концентрацию (ЕС50) местных анестетиков, а также степень уменьшения необходимости применения местных анестетиков при одновременном использовании опиатов. Сама методика первоначально была разработана для эпидуральной аналгезии в родах.

Модификация MLAC привела к появлению MLAD – минимальной дозы анестетика – в применении в основном к спинальной анестезии. Эти понятия будут встречаться в дальнейшем более часто в применении к фармакологии местных анестетиков.

Говоря о появлении новых анестетиков в практике акушерского анестезиолога, автор упомянул ропивакаин, который по результатам исследований предоставляет такую же степень обезболивания, как и бупивакаин. Правда при этом автор говорит : «Ума не приложу, как это укладывается в вышеупомянутые концепции MLAC, где ясно показано, что ропивакаин на 40% слабее бупивакаина». Достаточно интересным препаратом для акушерской анестезии является левобупивакаин, который обладает сходными свойствами с точки зрения мощности и длительности действия по сравнению с бупивакаином, но фармакологический профиль его более благоприятен с точки зрения осложнений со стороны ССС.

Vicki Clark из Эдинбурга читала лекцию на тему постпункционной головной боли. Тема эта довольно избитая, но тем не менее для себя я почерпнул несколько полезных моментов. Прежде всего, тот факт, что пункция дуры не зафиксирована в истории ничего не значит. Согласно данным автора 27-33% случаев не замечены вообще, что ни в коем случае не отрицает факт наличия постпункционного синдрома. Далее, именно постпункционная головная боль является наиболее частым основанием для исков (по крайней мере в Англии). Автор выделяет несколько факторов, предполагающих к пукции дуры. Сюда относятся использование воздуха, а не жидкости для идентификации эпидурального пространства (я с этим категорически не согласен – это еще один пример «политкорректности» в анестезиологии прим.автора), поворот иглы при достижении эпидурального пространства, процедура в ночное время (!!!!), ожирение и так далее. Поскольку вопрос лечени синдрома в последнее время привлекал некоторое внимание (см. www.okontur.narod.ru) , то мне было интересно подметить, что практически все цитируемые источники сходятся на мнении, что консервативная терапия не очень эффективна и малопредсказуема. В то же время, миф об эффективности пломбирования аутокровью также не совсем состоятелен. Его эффективность, которую классически определяли как 95% с первого раза, и потом – тоже 95% со второго, в последнее время подвергалась серьезной проверке и результаты (хотя и положительные – метод работает) оказались не такими шикарными. Профилактическое пломбирование не работает – вернее, частота неудач значительно выше таковых при пломбировании через 24 часа после пункции. С другой стороны, наиболее цитируемая работа Banks et all (IJOA, 2001) дает следующие цифры: первоначальный успех – 95%, однако в 28% случаев потребовалось повторное пломбирование. Полный успех – порядка 50%, частичный – 38%, без изменения – 12%. Эти цифры по мнению многих более сответствуют реальности. Также был затронут вопрос отдаленных осложнений, однако кроме головной боли, боли в шее и спине (в относительно небольших количествах) ничего серьезного не было упомянуто.

Наиболее противоречивый вопрос был освещен в лекции D. Buggy – «Влияет ли эпидуральная анестезия на исход родов?». Этот вопрос занимает многих и ответ на него как во всех политических играх зависит от принадлежности к политическому лагерю. Автор лекции постарался объединить в своем выступлении мнения как тех, так и других, при этом анализируя как выводы, так и методику анализа. Несомненно, эпидуральная аналгезия продлевает как первую, так и вторую стадию родов (на 42 и 14 минут соответственно). Также несомненен факт, что эпидуральная аналгезия способствует увеличению частоты инструментальных родов – щипцов, вантуза. Однако!!! Частота Кесаревых при применении эпидуральной не отличается от таковой при нормальных родах! Различия наблюдаются в контингенте больных, применяющих эпидуральную.

Весьма интересная лекция была прочитана S. Banerjee. Причем тема была для меня совершенно неожиданна – повышение температуры тела роженицы при применении эпидуральной аналгезии. Давно и хорошо известно, что повышение температуры головного мозга при ЧМТ сопровожадется неблагоприятными изменениями – отсюда использование гипотермии в комплексе лечения ЧМТ. Примерно та же ситуация складывается при родах – чем выше температура тела плода (читай – матери), тем выше частота всякого рода неблагоприятных неврологических осложнений по сравнению с нормотермией. Так вот, эпидуральная аналгезия в родах сопровождается влагалищной гипертермией матери, причем цифры достигают таких величин, как 38 и выше по Цельсию. Эти данные были получены при использовании довольно концентрированных растворов местных анестетиков. Применение низких концентраций (бупивакаин 0,125% плюс фентанил 2 мкг/мл) не дают такого подъема температуры, она удерживается ниже уровня 38 градусов. Отсюда вывод – для аналгезии следует использовать низкие концентрации анестетика, что положительно сказывается как на исходе родов, так и на результатах для плода.

Тема неврологических осложнений в родах, особенно при использовании любого анестезиологическиго пособия (эпидуральная-спинальная) всегда вызывала повышенный интерес среди анестезиологов хотя бы потому, что мы как правило оказываемся на наказуемом конце цепи. Поэтому лекция R. Russell из Оксфорда была вопринята с весьма понятным интересом. Автор подробно рассказал о различных неврологических осложнениях во время родов, их связи с сопутсвующими заболеваниями, течением родов и применением разного рода анестезиологических пособий. Интересна приведенная статистика – длительный неврологический дефицит после родов модет быть отнесен за счет эпидуральной аналгезии примерно в 1 из 10-15000 случаев. После применения спинальной анестезии частота менее определенна. Тем не менее, автор заключает, что преходящие неврологические симптомы после родов – вполне частое явление, особенно при применении повторных или больших доз местных анестетиков. Подавляющее большинство таких симптомов может быть отнесено за счет самих родов, особенно при травматичных или продолжительных родах (особенно их 2-й стадии). Подчеркиваю – не за счет эпидуральной анестезии!!! Тем не менее, при появлении неврологической симптоматики важно своевременное обследование опытными специалистами (кто – оставлю судить вам – либо профессор, который был в операционной 20 лет назад, либо кто еще...). Быстрая консультация невропатолога всегда должна иметься ввиду.

Ian Russell предоствил свои соображения по поводу плановых кесаревых с использованием региональной анестезии. Драматических открытий в этой лекции не было, в основном – повторение хорошо известного. Мое внимание привлек момент получения согласия на эпидуральную анестезию – какую конкретно информацию мы должны предоставлять больной для получения информированного согласия? Для анестезиологов нашей страны этот вопрос возможно не совсем актуален (пока), однако самая неприятная для врача специальность с точки зрения судебных исков – именно акушерство, поэтому например в США вопросам согласия на проведения той или иной процедуры уделяется первостепенное внимание. Сам документ, подписываемый больным, составляет довольно объемное чтение, перечисляющее все аспекты, осложнения и нежелательные эффекты методики. Для меня это всегда казалось глупостью – как ты можешь объяснить даме в родах, в три часа ночи, когда тебя вызвали на эпидуральную, все аспекты предполагаемой процедуры? Она уже получила наркотические аналгетики, дышит закисью, устала – короче, всо то, что называется – она лицо недееспособное. Что я ей должен рассказать? Я был порадован тем фактом, что не один я так думаю. По мнению лектора, следует проинформировать больную и риске головной боли, неадекватного блока, при необходимости операции – возможность (или необходимость) перехода к наркозу. То есть – наиболее часто встречающиеся «несмертерльные» осложнения. Будет ли это осуществлено в практике – посмотрим.

Другим аспектом лекции была высказанная озабоченность по поводу проведения спинальной пункции на слишком высоком уровне. Этот вопрос уже освещался на сайте, так что не буду тратить время.

Говоря о методиках проведения кесарева, автор естественно упомянул эпидуральную и спинальную анестезии с добавлением к раствору местного анестетика диаморфина. Новомодная спинально-эпидуральная анестезия (я себя к ее адептам не отношу) заслужила комментарий следующего содержания : «Несмотря на новые веяния, я все еще не нахожу места для этого вида обезболивания при проведении планового кесарева.

Felicity Plaat из госпиталя Королевы Шарлотты (один из ведущих акушерских центров Великобритании) прочла лекцию на тему «Региональная анестезия при экстренном кесаревом». Прежде всего, 2/3 материнской летальности за прошедший год составили операции по поводу экстренных ситуаций в акушерстве.

Степень срочности кесаревых сечений в настоящее время классифицируется следующим образом:

Степень срочности

Определение

1. Экстренная

Немедленная угроза жизни матери или плода

2. Срочная

Ситуация, в которой нет немедленной угрозы для матери и плода

3. Планируемая

Необходимо раннее родоразрешение, но нет нарушений со стороны матери или плода

4. плановая

В любое удобное для матери время

Общепринят тот факт, что при экстренной ситуации родоразрешение должно состояться в течение 30 минут с момента принятия решения об операции. Исследование реальной ситуации на месте показало, что такой временной интервал непрактичен и может оказаться слишком долгим при некоторых ситуациях. Реально такие ситуации разрешаются в пределах 18 минут.

С момента принятия решения об операции возможен ряд мер, которые позволяют улучшить состояние плода и которые условно называют «внутриматочная реанимация». Речь не идет о применении каких-либо витаминов или других средств, а о простых приемах, достоверно улучшающих кровоснабжение плода. В них включают:

  1. Материнскую гипероксигенацию
  2. Избежание аорто-кавальной компрессии – полный поворот матери на бок
  3. Улучшение плацентарного кровотока путем:
  4. Снижения тонуса матки (прекращение введения окситоцина и при необходимости введени токолитиков)
  5. Уменьшение вазоконстрикции путем снижения симпатического тонуса – адекватная аналгезия – эпидуральная (если уже есть катетер) или спинальная

Все эти меры могут проводиться во время транспртировки матери в операционную. Указанные меры могут привести к тому, что степень срочности проведения операции может фактически снизиться.

Отдельно обсуждался вопрос об использовании спинальной анестезии в экстренных ситуациях. Проведенные исследования показывают, что среднее время от того момента, как анестезиолог одевает перчатки до фактического введения препаратов составляет 5 минут. Операция в среднем начиналась через 12 минут от этого же момента. Поэтому треть обучающихся анестезиологов рассматривают спинальную анестезию как реальную альтернативу при проведении экстренных кесаревых.

David Levy читал лекцию об общей анестезии при проведении кесарева сечения. Собственно ничего нового лекция не содержала. Но для себя я все выянил наконец почему пропофол не рекомендуется как препарат для вводного наркоза при кесаревом. Оказывается исследования на беременных мышах показали, что при внутривенном введении пропофола его концентрация в мозгу плода повышается быстрее, чем тиопентала. Вот на этом основании и не рекомендуют. Однако применяют довольно широко.

В заключение хотел бы сказать, что подобного рода Дни образования проводятся регулярно и не только для акушерских анестезиологов. Неплохо бы и нам завести подобного рода практику.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26]

Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер