Выпуск # 25  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Спинальная анестезия и повреждения спиннного мозга

Спинальная анестезия пользуется все возрастающей популярностью и применяется все более широко в различных областях анестезии, особенно в акушерстве. Однако с возрастанием популярности этого вида обезболивания стали возникать вопросы безопасности для больного, в частности – проблема повреждения спинного мозга при проведении спинальной анестезии. Данному вопросу посвящена статья F. Reynolds, ведущему специалисту в данной области. Вашему вниманию предлагается перевод ее статьи, «Spinal anaesthesia and spinal cord trauma" опубликованной в “Anaesthesia and inttensive care" 2002 c некоторыми сокращениями и дополнениями.

Спинальная анестезия в акушерской практике является достаточно легко выполняемой процедурой и позволяет избежать разного рода ситуаций, связанных с применением общего обезболивания или эпидуральной анестезии при проведении кесаревого сечения. Так как используется минимальная доза местного анестетика, то возникновение тотального спинального блока маловероятно, в то время как внутрисосудистое введение препарата менее вероятно и соответственно – менее опасно. Однако такие осложнения, как головная боль и повреждения ткани спинного мозга остаются актуальными. Некоторое время тому назад головная боль в акушерской анестезии была настолько обычным явлением, что популярность спинальной анестезии была значительно снижена вплоть до момента введения в практику атравматических спинальных игл, что резко снизило частоту проявления этого осложнения. Соответственно, повреждение спинного мозга стало более серьезной проблемой с исчезновением проблемы головной боли.

Субарахноидальное пространство заслуживает всяческого уважения со стороны анестезиолога и соответственно – аккуратного к нему отношения. В нем содержатся не только спинной мозг, но и нервные корешки, лишенные протекции со стороны дуры, как например структуры, расположенные в эпидуральном пространстве. Такое расположение делает эти структуры более подверженными к нейротоксическим повреждениям и прямой травме. Каждый спинально вводимый препарат должен рассматриваться именно с этой точки зрения и каждая спинальная пункция должна проводиться с осторожностью; парастезия при введении иглы может вызвать длительно текущие последствия.

Более серьезной чем травма корешков спинного мозга является травма самой ткани спинного мозга. Конус медуллярис, нижнее окончание спинного мозга, не находится на постоянном уровне относительно костных анатомических ориентиров. Хотя традиционно считается, что он заканчивается на уровне нижней границы L1 у взрослых, ряд работ указал на тот факт, что что конус медуллярис достигает уровня L2 у 27% мужчин и 43% женщин. Дальнейшие исследования на трупах и с использованием ЯМР сканирования показали, что конус достигает уровня L2 у 2-20% пациентов и уровня L1/L2 – у 37-57%. Таким образом выбор уровня L1-L2 для спинальной анестезии не должен быть рекомендован для рутинной практики, даже уровень L2-L3 не является разумным выбором и только уровень L3-L4 предоставляет необходимую степень безопасности (за исключением детей и некоторых врожденных заболеваний спиного мозга).

В мединституте как правило рекомендуют проводить спинальную пункцию на уровне L4-L5 во избежание травмы спиного мозга. Анестезиологи, привыкшие к относительной свободе выбора при проведении эпидуральной анестезии, иногда применяют аналогичный эпидуральному подход при проведении спинальной анестезии сточки зрения выбора уровня пункции. Даже некоторые учебники по анестезиологии рекомендуют уровень пункции до L1-L2.

Даже опытные анестезиологи определяют уровень спинальных сегментов неаккуратно, причем ошибка достигает частоты в 68% и уровня до 4 сегментов выше предполагаемого. Уровень опытности анестезиолога не улучшает точность определения. Таким образом, анестезиолог более склонен к выбору уровеня пункции выше, чем он сам предполагает. Линия Тюффье в качестве ориентира используется чаще, чем 12-е ребро с последующим отсчетом промежутков вниз или уровень сакральных позвонков с отсчетом вверх. Хотя линия Тюффье как правило пересекает позвоночник на уровне L4-L5, она может проходить и на уровне L3-L4. Аккуратность определения может быть улучшена (но только немного) путем пальпации обеих подвздошных костей, нежели опущение перпендикуляра от одной из них. Естественно, ожирение пациента снижает точность диагностики.

Но является ли точность определения уровня пункции фактором безопасности при проведении спинальной анестезии? Да, является. В 90-е годы были опубликованы сообщения о ряде повреждений конус медуллярис после спинальной анестезии, многие случаи не опубликованы, многие не диагностированы.

Анализ опубликованных случаев показал следующее. Повреждение ткани было связано как правило только с введением иглы. Избежание введения местного анестетика при получении парестезии после введения иглы не уменьшало риск травмы. Клинические проявления синдрома состояли в парастезиях и онемении, как правило одностороннем, в дерматомах L4-5/S1, нарушениях мочеиспускания, нарушении иннервации стопы. При проведении ЯМР сканирования регистрировался сигнал высокой интенсивности на стороне повреждения, который описывался как серп, гематома или инфаркт. Выздоровление было неполным и занимало длительное время. В большинстве случаев анестезиолог полагал, что уровень пункции был L2-3, но на деле уровень пункции был L1-2. В большинстве случаев (хотя и не всегда) использовались атравматичные иглы.

Исходя из вышесказанного, выбор уровня спинальной пункции выше L3 не рекомендуется в связи с неаккуратностью нашей диагностики уровня пункции и вариабельностью окончания конус медуллярис относительно костных ориентиров. Поэтому при проведении спинальной анестезии рекомнедуется иметь ввиду следующие факторы:

  • Атравматические иглы имеют расстояние по крайней мере 1 мм от кончика иглы до отверстия в ней
  • На уровне L1-2 кончик иглы может достичь конуса у примерно 60% больных
  • На уровне L2-3 – у 4-20%
  • Женщины более предрасположены к такой травме, нежели мужчины
  • Линия Тюффье в качестве анатомического ориентира не является достоверным признаком
  • Уровень пункции, который выбирается в клинической ситуации, скорее всего расположен выше, чем вы думаете
  • Спинальная игла не должна вводиться выше уровня остистого отростка L3

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 23:20
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер