Выпуск # 24  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Преэмптивная аналгезия
Концепция преэмптивной аналгезии (ПЭА) впервые появилась в 1983 году, когда появились данные о экспериментальных работах, доказавших наличие центрального компонента в травматической болевой гиперчувствительности. Другими словами, при наличии повреждения тканей в центральной нервной системе развиватеся повышенная чувствительность к болевому раздражителю. После появления этих данных было проведено огромное количество экспериментальных исследований, которые показали, что различные антиноцицептивные методики, примененные перед нанесением тканевого повреждения, снижали феномен центральной сенситизации по сравнению с такой же методикой, но примененной после травмы. Наконец, эти экспериментальные исследования были оформлены в виде гипотезы ПЭА и были предприняты многочисленные попытки проверить ее в клинической практике. Суть гипотезы заключается в очень привлекательной для клинициста концепции, что примененипе методики обезболивания (будь то местная анестезия, опиаты и так далее) перед нанесением операционной травмы в послеоперационном периоде сопровождается менее выраженным болевым синдромом и соответственно, меньшим потреблением аналгетиков и более комфортным состоянием больного. И хотя более ранние работы были в основном отрицательны, тем не менее мнения на эту гипотезу резко расходятся и окончательного ответа все еще нет.

Обзорная статья S. Moiniche et al ("A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief" Anesthesiology, 2002; 96:725-41) нацелена не столько на проверку гипотезы (хотя в конце концов именно об этом и идет речь), а на анализ всех опубликованных на эту тему работ как с качественной, так и с количественной точек зрения, отвечающих на вопрос – эффективны ли методики обезболивания в большей степени, если они применены в предоперационном периоде по сравнению с такой же методикой, но примененной после (или во время) операции. Работы, сравнивавшие эффективность методик обезболивания по сравнению с отсутствием применения этой методики, в расчет не принимались.

Противовоспалительные нестероидные препараты

Анализировалось 20 работ, соответствующих вышеуказанным критериям. Использовались такие препараты, как диклофенак, напроксен, флурбипрофен, кеторолак, дифлюнисал, ибупрофен при дентологических, абдоминальных, ортопедических операциях.

В двух работах показатели боли были значительно лучше в ПЭА группе по сравнению с таковыми в группе, где нестероидные аналгетики применялись после операции. Эти данные не были статистически достоверными при математическом анализе показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Во всех остальных работах получены отрицательные результаты, то есть разницы в предоперационном и интра- после операционном введении этих препаратов с точки зрения послеоперационного болевого синдрома и его выраженности не было найдено.

Внутривенные опиаты

Было проанализировано 8 работ, в которых исследовалось введение до и после разреза таких препаратов, как фентанил, альфентанил, суфентанил, пентазоцин. Интересно, что результатов, подтверждающих гипотезу ПЭА получено не было, а статистический анализ показалей ВАШ выявил лучшее обезболивание при использовании этих препаратов в послеоперационном периоде.

Внутривенное или внутримышечное введение антагонистов НМДА рецепторов.

В 8 работах исследовалось введение кетамина и декстрометоморфана до и после разреза при различных хирургических вмешательствах. И хотя в двух работах с декстрометоморфаном получены положительные результаты, остальные работы этой группы не подтверждают эффективность НМДА антагонистов для ПЭА. Результаты же по декстрометоморфану слишком разнородны для получения достоверного ответа.

Эпидуральная, спинальная и каудальная аналгезия

 Исследования этой группы можно разделить на несколько подгрупп.

Прежде всего – одноразовая эпидуральная аналгезия. Затем – эпидуральное введение опиатов, местных анестетиков и их комбинаций. Естественно, при использовании таких методов введения как местных анестетиков, так и опиатов, в первые несколько часов после операции боль была гораздо ниже в группах, где эти методики применялись, что отразилось на общем количестве применяемых аналгетиков. Однако вопрос заключается в другом – модифицирует ли преэмптивная эпидуральная аналгезия боль в послеоперационном периоде, и каличественный анализ визуальной аналоговой шкалы дает отрицитальный ответ на этот вопрос.

Несколько по другому обстоит ситуация с длительной эпидуральной инфузией. В этом случае (на результатах 8 работ) авторам удалось показать, что начало инфузии перед операцией оказывает положительное влияние на послеоперационную боль по сравнеию с такой же инфузией, начатой в послеоперационном периоде.

Использование каудальной аналгезии с целями послеоперационного обезболивания показало отсутствие преэмптивного эффекта.

Периферические методики с использованием местных анестетиков

Инфильтрация раны местными анестетиками перед операцией не улучшает послеоперационное обезболивание по сравнению с послеоперационной инфильтрацией.

Исследования по применению периферических региональных блоков крайне малочисленны, так их анализ не позволяет сделать однозначных выводов.

В этом же номере опубликована редакторская статья H.Q. Hogan "No preemptive analgesia: is that so bad?" (pp 526-7), в которой автор резонно замечает, что несмотря на тот факт, что многочистленные исследования не дают возможности сделать положительный вывод о существовании ПЭА, ее отсутствие вовсе не является такой уж плохой новостью. Наоборот, это означает, что больные с травмой, которые не могут получить сложные и эффективные методики аналгезии на догоспитальном этапе не теряют шанса на качественное обезболивание при госпитализации.

Литература:

  1. S. Moiniche et all "A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief" Anesthesiology 2002; 96:725-41
  2. H.Q. Hogan "No preemprive analgesia: is that so bad?" Anesthesiology 2002; 96:526-7

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23]

 

Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер