Выпуск # 22  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Отзыв на статью Хирург и анестезиолог: понимание пределов методов защиты организма от хирургической агрессии. (К.Ю. ЗюСоЧун)

Приведенная статья поднимает серьезный вопрос – взавимоотношения хирурга и анестезиолога в лечении больного. Я совершенно не случайно написал – «в лечении больного», так как мне кажется именно этот аспект нашей работы как-то постепенно отошел на второй план, поставив на первый план совершенно некорректный вопрос – кто виноват? В конце концов, задачей любой операции является именно излечение больного, а не успешное проведение операции. Трудно сказать почему, но в нашей медицине сложились довольно странные взаимоотношения между хирургами и анестезиологами. Первые считают, что операция лечит (что в какой-то степени правильно), а вторые (то есть мы) «защищают больного от хирургической агрессии». И те, и другие относятся друг к другу с определенной степенью подозрительности и в случае неудач начинаются поиски виновного. Как совершенно правильно заметил автор статьи, в нашей медицине полностью отсутствует понятие менеджмента больного, что давно уже стало нормой за рубежом и включает в себя не только пред- и после операционное ведение больного, но и чисто технические и тактические вопросы. Попытаться расставить «тоски над И» сложно и я уверен, что многие со мной не согласятся. Тем не менее по-моему хирург – ведущая фигура в принятии клинического решения – в конце концов – именно он и осуществляет лечебную процедуру. Другой вопрос – насколько компетентен хирург и насколько он понимает именно вопросы менеджмента данного конкретного больного? Пример с кардиоперацией на мой взгляд не показателен – совершенно ясно, что хорошо наложенные швы – это замечательно, однако время, затраченное на проведение процедуры явно неадекватно, то есть оперирующий хирург не готов пока к проведению таких операций самостоятельно и было бы серьезной ошибкой позволить ему предпринимать подобные операции самостоятельно. Аналогичная ситуация и случае с урологическим больным – радикальная простатэктомия сама по себе серьезная операция, плюс – больной повышенной степени риска, соответственно – решение о проведении операции оправдано (рак не ждет похудания), но проводить ее должен был опытный хирург.

К сожалению, в нашей медицине нет системы, защищающей больного от таких ситуаций, когда операция проводится недостаточно опытным хирургом, а нарокоз дается анестезиологом с двухлетним стажем. Речь идет о структуре иерархичности. Совершенно понятно, что никто (даже анестезиологи) не рождаются завершенными специалистами и требуется значительное время, пока можно будет назвать как хирурга, так и анестезиолога опытным. До достижения этого времени происходит постепенное накопление опыта и ни один, ни другой не должны выполнять процедуры повышенного риска и сложности без присутствия опытного коллеги, уже прошедшего стадию тренинга (тренинг может занимать всю жизнь).

Какова роль современного анестезиолога в менеджменте конкретного хирургического больного? Речь идет не только об определении степени риска, проведении наркоза и послеоперационного периода. Мне кажется прежде всего анестезиолог должен принимать участие в решении вопроса о целесообразности операции – только не с точки зрения антгониста (к сожалению – так воспринимают нас многие хирурги), а с точки зрения если хотите соратника, старающегося помочь и прежде всего помочь больному. Если же возникают противоречия, которые нельзя разрешить «мирным» путем, то не следует забывать, что в конечном итоге вопрос о согласии на операцию решается больным и никем иным, поэтому больной должен быть проинформирован обо всех перипитиях ожидаемой операции, включая ожидаемый исход и степень риска. Мне неоднократно случалось отговаривать больных от предлагаемой операции (правда не в онкологии, а ортопедии) и ни разу хирург не возразил! Не думаю, что для хирурга большое удовольстие доставляет смерть больного в результате операции, от которой анестезиолог его отговаривал. Я уверен, что у любого анестезиолога есть много подобных примеров. Мнение анестезиолога должно всегда быть записано в истории, хотя как я понимаю, это не играет большой роли и используется больше как проформа.

Насколько я знаю, не всегда мнение анестезиолога принимается во внимание, многое зависит от того, каким авторитетом пользуется тот или иной специалист, так что привлекайте к решению вопроса завотделением – все больше веса!

Интересно, что за рубежом таких проблем как правило не возникает (это не занчит, что их не существует вовсе). Все лежит, как мне кажется, в системе образования. Для того, что бы сдать квалификационные экзамены требуется действительно большое количество фактических знаний и практических навыков, так что если анестезиолог утверждает что-то – значит он знает, о чем говорит. Тут еще нюанс – даже после сдачи экзамена, продолжается тренинг и только по завершении его (а это что-то около 5-6 лет) врач получает право на самостоятельную практику. У нас же ситуация несколько иная – прошел интернатуру да ординатуру (3 года – или я неправ?) и ты уже специалист. Или другая крайность – стаж 25 лет и категория – после этого никого не интересует, знаешь ли ты что-нибудь или нет – ведь последипломная подготовка у нас весьма и весьма в зачаточном состоянии. За рубежом же ты обязан в год посетить определенное количество лекций, семинаров, съездов – хочешь ли ты этого или нет.

И наконец последнее, что на мой взгляд серьезно решает вопросы противоречий между анестезиологами и хирургами (кроме общей культуры, конечно). Это частная практика. Представьте себе ситуацию (существующую чуть ли не во всей Европе), когда хирург открывает свою частную практику. Его интересуют такие вещи, как поток больных, результаты лечения, репутация – все то, из чего создается доход. Теперь представьте, что его анестезиолог утверждает, что операцию больной не перенесет, а хирург все равно идет вперед – и больной умирает. Очень небольшое удовлетворение – спросить мнение патологоанатома и обвинить во всем анестезиолога – общественное мнение этим обмануть трудно, врачи друг друга знают, поэтому в интересах хирурга прислушиваться к мнению анестезиолога – таким образом получаются лучшие результаты, а соответственно увеличивается поток больных и доход. Инетересно, что подобные взаимоотношения чаще всего сохраняются и в гос здравоохранении – может у них просто культура повыше нашей?

Что же остается делать анестезиологу в конфликтной ситуации? Мне кажется, не стоит противопоставлять одну специальность другой (как когда-то я сам делал в года моей юности – анестезиологической – нет анализа кала – нет операции), а стараться сотрудничать, причем в интересах больного. Мы должны осознать, что абсолютной истиной не обладает никто, и именно умнейший постарается найти обоюдоприемлимый выход из неприятной ситуации. Вот я и призываю – давайте будем умнейшими и будет вежливо и настойчиво ВОСПИТЫВАТЬ хирургов!

Да, и последнее – не спрашивайте паталогоанатома решения клинических проблем – уважайте себя!

 

Отзыв на статью ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И РЕИНФУЗИИ КРОВИ ПРИ КРОВОПОТЕРЯХ. (А.Е. Дубицкий и соавт.)

Вопросы гемотрансфузии в анестезиологической практике постоянно подвергаются пересмотрам и служат предметом многочисленных обсуждений. Не так давно девизом переливания было «Кровь людская – не водица», а количественным критерием – «Капля за каплю». В дальнейшем выяснилось, что несмотря на несомненную привлекательность таких лозунгов, реальность мало соответствует этим призывам.

Данный небольшой обзор посвящен именно вопросам гемотрансфузий с современной точки зрения. Этот вопрос актуален не только для российских анестезиологов. Например, декабрьский номер British Journal of Anaesthesia 1998 полностью посвящен обсуждению именно этого вопроса с различных точек зрения.

В дополнение к обычно называемым неприятностям при переливании крови (групповая несовместимость, риск инфекции, качественные изменения в переливаемой крови и т.д.) в последнее время все чаще говорят о дополнительных негативных аспектах гемотрансфузии.

Иммуносупрессия ассоциируемая с трансфузией. Хотя вопрос не совсем ясен и существует ряд конфликтующих мнений, однако было достоверно показано, что клеточный иммунитет после переливания алло крови снижается. Принимая во внимание, что эти же аспекты иммунитета повреждаются в послеоперационном периоде в результате операционной травмы, дальнейшие нарушения в этой же сфере нежелательны.

Так исследователи обратили внимание на увеличение частоты инфекционных осложнений при операциях по поводу коло-ректального рака при увеличении количества переливаемой крови. Хотя к этой информации нужно относиться с осторожностью (большее количество переиваемой крови может просто указывать на более травматичную операцию, а соответсвенно – больший риск осложнений всякого рода), тем не менее эта тема звучит достаточно постоянно, чтобы с ней считаться.

Аналогичным образом с угенетением клеточного иммунитета связывают рецедивы опухолей в этой же области хирургии. Вышеупомянутое возражение должно приниматься во внимание и здесь, однако по мнению ряда специалистов для подтверждения полученных результатов необходимо проведение больших многоцентровых исследований, а до того времени данная информация остается информацией к размышлению.

Заключая данный раздел, следует отметить, что в данное время наблюдается четкая связь с количеством переливаемой крови и риском неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде.

 

 

 

У больных в критических состояниях анемия – достаточно обычное явление. Такие больные подвержены сложным метаболическим, дыхательным и сердечно-сосудистым изменениям, которые могут накладываются на патологические изменения, связанные с анемией, что может сопровождаться повышенным риском осложнений различного рода.

Оценка безопасного уровня гемоглобина – задача сложная, и насколько я знаю – до конца не доведенная.

В 1993 были опубликованы результаты Канадского исследования практических аспектов интенсивной терапии, в котором 35% опрошенных специалистов в данной области определили уровень гемоглобина 90 г/л как минимальный уровень гемоглобина у больных в критических состояниях (остальные 40% избрали в качестве такого порогового значения 10 г/дл). Интересно отметить, что вариация значений составила от 5 до 120 г/л.

Ситуация осложняется тем фактом, что при критических состояниях изменяется соотношение доставки/потребления кислорода тканям, вступая в так называемую «патологическую зависимость потребления от доставки». На практике это означает, что если в норме потребление кислорода достигает определенного плато и в дальнейшем не изменяется независимо от увеличения доставки. При критических состояниях (не всех, но очень многих – сепсис, шок и т.д.) увеличение достваки сопровождается параллельным увеличением потребления. В этой ситуации пороговые значения доставки кислорода определить трудно, что делает отношение у гемотрансфузии особенно «трепетным» предметом для врачей, работающих в интенсивной терапии.

Обзор литературы на эту тему приведен в данной работе, авторы просмотрели большое количество работ, посвященных данному вопросу, одновременно анализируя методики исследований.

Так были идентифицировано 14 работ, изучавших кинетику доставки кислорода после переливания эрмассы при критических состояниях. Доставка кислорода повышалась (вместе в повышенеим концентрации гемоглобина), но только в пяти из приведенных работ отмечалось соответствующее повышение потребеления кислорода, что может быть отнесено за счет методологических неточностей в исследованиях. По мнению авторов обзора, эти случаи подтверждают точку зрения, что либеральное отношение к трансфузии может быть оправдано при условии, что отмечается патологическая зависимость доставка-потребление.

Интересен тот факт, что у больных с имеющимися кардиологическими проблемами при снижении гемоглобина ниже 95 г/л отмечалась некоторая тенденция к ухудшению исхода заболевания, в то время как у больных без сопутствующих нарушений сердечно-сосудистой системы такой тенденции не было.

Что касается рандомизированных контролируемых исследований, посвященных данному вопросу, то их анализ дал следующие результаты:

  1. При использовании либеральной (в отличии от рестриктивной) политики трансфузий отмечалось большее количество коагуляцонных нарушений.
  2. Число послеоперационных осложнений между двумя группами не различалось.
  3. Естественно, у больных с более низким гемоглобином число трансфузий ниже.
  4. Принятие той или иной стратегии трансфузии не влияло на летальность или развитие органных нарушений, при этом при целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л количество переливаемой крови снижалось на 48%.
  5. Авторы заключили, что разницы в параметрах транспоритровки кислорода не было найдено.

В результате до настоящего времени оптимальные параметры концентрации гемоглобина окончательно не определены, но предварительные результаты исследования TRICC указывают, что уровень 70-90 г/л безопасен и сопровождается не только снижением количества транфузий, но и не сказывается негативно на результатах лечения.

Нижеприводимые рассуждения приводятся по материалам опубликованных Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендаций по переливанию крови в анестезиологии и интенсивной терапии.

При принятии решения о проведении трансфузии следует принимать во внимание несколько факторов.

  • Клинический опыт показывает, что кровопотерю до 30% можно лечить переливанием только кристаллоидов или коллоидов. Большое ретроспективное исследование показало отсутствие увеличения летальности при условии, что уровень гемоглобина поддерживался выше 80 г/л даже у больных пожилого возраста. (Carson JL et al "Perioperative transfusion and postoperative mortality" JAMA 1998, 279:199-205
  • Было показано, что уровень гемоглобина 80 г/л достаточен даже для больных с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Wahr JA et al "Myocardial ischaemia in anemic patients" BJA; 81 Suppl 1:10-15)
  • В послеоперационном периоде физическая активность больных ограничена и маловероятно, что потребление кислорода будет превышать доставку.
  • Только у больных в крайней степени критических состояний потребление кислорода выше его доставки. Исследования на здоровых добровольцах показали, что доставка кислорода не компрометируется даже при снижении концентрации гемоглобина до 50 г/л.
  • Было показано, что заживление ран не замедляется при РаО2 выше 6,5 кРа или гематокрите выше 18%.
  • Переливание аллогенной крови может вести к увеличению риска послеоперационных инфекционных осложнений вследствие иммуносупресии.
  • Проведенное большое рандомизированное контролируемое исследование на больных в отделении интенсивной терапии не выявило никаких негативных эффектов воздержания от переливания крови при уровне гемоглобина от 70 до 90 г/л по сравнению с обычными показаниями для переливания. (Herbert PC et al "A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care" New Eng J Med, 1999,340:409-17)

Заключение: итак, если принимать во внимание все приведенные доводы, то однозначного вопроса на поставленный вопрос нет, безопасный уровень гемоглобина четко не определен. Не так давно достаточно общепринятым был уровень гемоглобина порядка 100 г/л. Однако в последние 3-4 года ситуация стала меняться в сторону снижения уровня гемоглобина, в эктремальных случаях – ниже 70 г/л. Причем как вы уже убедились, без выраженных побочных эффектов или снижения результатов лечения. Так что же делать нам, простым смертным, каких ориентиров придерживаться?

Мне кажется, что правда как всегда расположена где-то посередине. Наверное сейчас уровень гемоглобина в 100 г/л можно определить как верхнюю границу нормы, стермиться поднять концентрацию выше этого уровня нецелесообразно. Для нижнего уровня ситуация достаточно сложная – мне кажется, что уровень в 70 г/л все же требует дополнительных доказательств для его приемлимости (будучи в душе в какой-то степени консерватором, мне эта концентрация кажется весьма низкой). Однако уровень 80 – 90 г/л – вполне приемлим у больных в отделении интенсивной терапии и не только сокращает количество трансфузий, но – самое главное – не сказывается на результатах лечения.

Литература:

  1. MM. Heiss "Risk of allogeneic transfusion" BJA, 1998; 81(Suppl.1):16-19
  2. PC Hebert et al "Transfusion requirements in critical care (TRICC): a milticentre, randomized, controlled clinical study " BJA 1998; (Suppl.1):25-33
  3. Blood transfucion and the anaesthetists
  4. Red Cell Transfusion
  5. Assоciation of Anaesthetists of Great Britain and Ireland September 2001
  6. Carson JL et al "Perioperative transfusion and postoperative mortality" JAMA 1998, 279:199-205
  7. Wahr JA et al "Myocardial ischaemia in anemic patients" BJA; 81 Suppl 1:10-15

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 21:59
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер