Выпуск # 19  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

В конце мая - начале июня в Лондоне проходил 3-й Европейский конгресс ортопедических анестезиологов. Рассказать обо всех лекциях, докладах и прочих интересных вещах довольно трудно, так что я постараюсь кратко обрисовать наиболее на мой взгляд интересные сообщения, темы, обсуждения.

Сьезд вылился в конце концов в обсуждение вопросов, связанных с региональной анестезией, так как ни у кого не было сомнений, что региональная анестезия позволяет улучшить результаты лечения ортопедических заболеваний.

Большое количество работ по региональной анестезии было из Италии. В частности В. Borghi сделал доклад об одностронней спинальной анестезии. Вкратце - методика односторонной спинальной анестезии не нова. Все зависит от баричности применяемого раствора. В случае гипербаричного местного анестетика (тяжелый маркаин) и введения его в положении на боку с оставлением больного в этом положении примерно на 20 минут развивающаяся при этом анестезия в основном сконцентрирована на подлежащей стороне, оставляя вышележащую сторону относительно неанестезированной.

Обычные растворы маркаина слегка гипобаричны при температуре тела, что позволяет использовать их для подобной анестезии npu обратном расположении больного - оперируемая сторона сверху. Однако следует отметить, что получаемая при этом анестезия значительно менее односторонняя, распространяясь на обе стороны.

В дополнение автор указывает на возможность расположения отверстия спинальной иглы (типа Ѕргоttе) ориентированным в сторону оперативного вмешательства.

Преимуществами такого вида анестезии по крайней мере с теоретической точки зрения явлются улучшение гемодинамических показателей, быстрейшее восстановление функций и так далее. Следует также отметить, что отнюдь не все специалисты признают наличие односторонней спинальной анестезии, называя ее «теоретической фикцией с клиническим значением». В качестве комментария от себя могу только сказать, что я пользуюсь описанной методикой уже много лет и более-менее одностороння анестезия получается при использовании тяжелых растворов, обычные растворы такого эффекта не дают. Действительно, поначалу получается несколько более стабильная гемодинамика, однако со временем блок распространяется на обе стороны и клинических различий после часа анестезии найти (по крайней мере мне) было трудно.

M. Mollman из Германии представил доклад, посвященный возрождению длительной спинальной анестезии. Как известно, после введения этой методики в практику в США было описано относительно большое количество случаев неврологичекого повреждения спинного мозга, что поначалу было отнесено за счет применяемой методики. Только позже появились работы, указывающие на роль лидокаина в развитии неврологических осложнений. Однако слово - не воробей, и многие анестезиологи уже заклеймили длительную спинальную как опасную методику.

Концепция длительной спинальной анестезии заключается в том, что в спинномозговую жидкость помещается микрокатетер, через которьій производится введение местного анестетика. При этом появляется возможность контролировать длительность анестезии и ее уровень, что конечно очень привлекательно. Применяемое количество местного анестетика сравнительно невелико по сравнению с обычной спинальной, позволяет добиться большей гемодинамической стабильности по сравнению с длительной эпидуральной. Отмечается также большая степень мышечного расслабления. Снижается риск системной токсичности местных анестетиков вследствие низких применяемых доз.

Остается серьезным вопрос о неврологических последствиях этой методики. К сожалению, работ на эту тему немного. Однако автор приводит результаты собственных исследований, когда больные после применения длительной спинальной не отмечали разницы в своем пред- и послеоперационном состоянии. Тем не менее у 4 больных с сахарным диабетом (из 150 исследованных) было найдено снижение рефлекса с quadriceps femoris. B клинике докладчика накоплен опыт более 3000 длительных спинальных анестезий и по его мнению эта методика представляет собой безопасный выбор,особенно для пожилых больных и больных высокого риска.

Заинтересовавший меня доклад продолжает в какой-то степени тему токсичности лидокаина, недавно упоминавшуюся на сайте. К. Намрl из Швейцарии занимался изучением этой темы в течение почти 10 лет и по его словам первая публикация о лигнокаине была отвергнута несколькими анестезиологическими журналами под предлогом, что тема надуманная и в природе не встречается. Однако в течение полугода после публикации автор получил большое количество сообщений о случаях, когда неврологические осложнения после спинальной анестезии были связаны с использованием лидокаина.

Наиболее неприятным осложнением является синдром конского хвоста, характеризующийся неврологическим дефицитом в зоне иннервации сакральных нервов. Данное осложнение вначале было описано при длительной спинальной анестезии первоначально отнесено за счет повреждения ткани спинного мозга катетером. Позже было выяснено, что более вероятным механизмом является токсичность местного анестетика. К счатью со снижением частоты использования длительной спинальной анестезии частота этого синдрома значительно снизилась.

Более частым осложнением является так называемый преходящий неврологический синдром, характеризующийся иррадиирующей болью, дистезией в области ягодиц и нижних конечностей. Интересен тот факт, что первоначально такое осложнений было описано при применении 5% лидокаина, позднее появились сообщения и о меньших концентрациях. Нужно отметить, что лидокаин - не единственный препарат, которому приписываются подобные осложнения и аналогичный феномен описан и для других местных анестетиков. Однако частота этого феномена npu использовании других местных анестетиков значительно ниже таковой для лидокаина.

Не менее интересен другой факт - этиология преходящего радикулярного синдрома практически неизвестна. Симnтоматика не укладывается в схему неврологических повреждений - тесты с проводимостью нервной ткани не подтверждают это. Некоторые авторы полагают, что возможным фактором является более выражненная при использовании лидокаина мышечная релаксация, что приводит к развитию мышечной боли в результате смещения связок позвоночника. Однако последние работы не подтверждают и эту теорию - мышечная релаксация при применении бупивакаина по меньшей мере сопоставима с таковой для лидокаина.

Другими словами - мы знаем, что преходящий радикулярный синдром возникает, и единственным фактором риска при этом мы можем назвать применение лидокаина.

Экспериментальные данные предполагают, что нейротоксический потенциал лигнокаина более выражен по сравнению с другими анестетиками. Эта же точка зрения подтверждается в работе М.Е. Johnson et al, представленной в виде постера - авторы просто подвергли нейроны экспозиции лидокаина разной концентрации и длительности. Приведенные слайды показывают, что уже при концентрации 1% и времени экспозиции 60 минут нейроны подвергаются серьезным изменениям, их мембрана округляется, они теряют характерный вид. При nродолжении воздействия изменения становятся необратимыми.

Не менее интересным на мой взгляд оказалась лекция Т.Т. Horlocker из клиники Мауо. Ее доклад был посвящен вопросам неврологических осложнений при проведении оперативных вмешательств и кто виноват в случившемся. Интересна статистика: в США иэ 4183 исков по поводу неврологических нарушений 670 (16%) оказались результатом анестезии. Наиболее частыми были повреждения локтевого нерва (190 случаев), затем плечевого сплетения (137), люмбосакральных корешков (105) и спинного мозга (84). Региональная анестезия довольно часто ассоциировалась с неврологическми повреждениями. Однако локтевой нерв чаще повреждался во время общей анестезии (неправильное положение больного на столе). Что касается люмбосакрального сплетения и спинного мозга, то они чаще всего повреждались как результат регионального блока.

Во время операций на верхних конечностях такие факторы, как излишний поворот или сгибание головы в сторону от места операции сопровождаются излишним растяжением плечевого сплетения, что приводит к развитию неврологических симптомов после операции. Часто встречается повреждение радиального нерва при переломах плеча. Автор также подчеркивает необходимость крайне осторожного подхода к региональным блокам у больных с предшествующей нейропатией, особенно верхних конечностей в связи с повышенньім риском ухудшения состояния.

При операциях на нижних конечностях частота, например, пареза седалищного нерва составляет 2 - 4% при артропластике тазобедренного сустава. Интересно, что применение специальной системы для мониторинга нервной проводимости не сопровождалось снижением частоты этого осложнения. Еще один важный фактор, который несомненно заслуживает внимания, это то, что применение региональных методик однозначно улучшает результаты лечения ортопедических больных.

Ответить на вопрос - что делать для избежания неврологических осложнений постарался Ј.А. Wilds в своей лекции о предупреждении такого рода проблем. Прежде всего он выделяет факторы, относящиеся к самой операции, могущие повлиять на травму нервных обраэований:

  1. Хирургическая травма нервов

  2. Неправильное положение больного на столе, сопровождающееся изменением нормальных анатомических параметров. Сюда же относится наложение турникета.

  3. Позиционное давление на нервные образования.

Говоря более специфически о региональной анестезии существует ряд механизмов,могущих приводить к вышеописанным повреждениям.

  1. Прямая травма, особенно связанная с интраневральным введением препарата.

  2. Токсичность вводимых препаратов.

  3. Токсичность применямых адьювантов.

  4. Образование гематомы.

  5. Инфекция.

  6. Ишемия. Как гематома, так и абсцесс могут приводить к серьезному сдавлениютканей, сопровождающемуся нарушением кровоснабжения нервной ткани.

Осознание наличие таких проблем и стремление избежать их должно привести к уменьшению неблагоприятных последствий. В заключение лектор сказал : «Помните, что на остром конце вашей иглы находится чья-то нервная система!»

Отдельная сессия была посвящена новым местным анестетикам и их роли в большей безопасности региональной анестезии. Интересно, насколько варьировали точки зрения на такой казалось бы несложный предмет! Лектор из Италии Fanelli говоря о блоках периферических нервов комментировал применение ропивакаина. С его точки зрения ропивакаин значительно лучше бупивакаина для интерскаленового блока, обеспечивая более быстрое начало и - что крайне спорно - большую длительность блока. На мой взгляд, более быстрое начало блока - это факт, а вот что касается большей длительности блока - это очень спорное утверждение и обьясняется по моему довольно однобоким комментарием литературы. Во всяком случае, мои данные, представленные на этом же сьезде зто не подтверждают.

Профессор Wildsmith прочел весьма солидную лекцию по фармакологии ифармакокинетике местных анестетиков с упором на новые преnараты. Мне показался интересным его заключительный комментарий : «Безопасной анестезию делает не новый анестетик, а тот, кто находится на тупом конце иглы!» То есть - это вы, уважаемые коллеги. И я с этим полностью согласен. Несмотря на тот факт, что летальность при прямом внутривенном введении ропивакаина действительно ниже таковой у бупивакаина или левобупивакаина, тем не менее она все же составляет 10% в эксперименте. Как сделать анестезию более безопасной? Не вводить то, что не положено в вену! Примерно в том же аспекте высказывались и остальные лекторы на этом заседании - да, ропивакаин обладает несколько другими свойствами no сравнению с бупивакаином, но это не делает анестезию более безоnасной!

Весьма интересная леция была прочитана уже поминавшейся Т. Ногlосkег на тему: центральные нервные блоки и антикоагуляция. Проблема тромбоэболии стоит очень остро, особенно в ортопедии. Поэтому применение различных антикоагулянтов (варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин) достаточно широко распространено по всему миру. Соответственно, такая практика оказывает влияние на использование спинальной и эпидуральной анестезии. Интересен тот факт, что как опасные моменты были идентифицированы не только введение катетера при эпидуральной, но и удаление его.

Риск образования гематомы менее выражен в случае спинальной анестезии, но следует всегда иметь ввиду, что использование антикоагулянтов по какой угодно безопасной схеме может привести к очень серьезным последствиям.

Как ключевые моменты в лечении эпидуральной гематомы автор указала на раннюю диагностику. Восстановление неврологических функций после операции ламинэктомии в течение первых 24 часов происходило гораздо чаще, чем при более поздних вмешательствах.

Большое внимание на сьезде уделялось новым методикам в гемотрансфузии. В основном речь идет о различных устройствах для гемоконсервации, методиках нормоволемической гемодилюции и тому подобным вещам. При этом обрисовалась разница практики в Европейских странах. Например, в работе из Финляндии по применению контролируемой гипотензии nосредством либо эпидуральной, либо спинальной анестезии, удалось снизить кровопотерю при первичной артропластике коленного или тазобедренного суставов, уменьшив частоту гемотрансфузий на 20%. Однако при анализе приведенных данных я например с некоторым удивлением увидел, что авторы сознательно добивались снижения САД порядка 35 - 45 мм рт ст, что ниже безопасного порога почечной перфузии. Далее, снижение кроволотери действительно происходило, однако указанная средняя кровопотеря примерно в 3 раза превышала таковую при аналогичных операциях в моем госпитале, где мы не используем намеренную гипотензию. Напрашивается невольный вопрос - а был ли мальчик?

Аналогичные наблюдения я сделал из частных разговоров с коллегами, например из Северной Италии. Частота успешного интерскаленового блока при хирургuи плечевого сустава у них составляет около 80%, при применении катетерных методик падает до 40%! Для меня это было некоторым откровением, так как я сам представил работу на тему интерскаленового блока, и мы получили данные успешного блока порядка 93 -96%. Отсюда - не все то золото, что блестит.

Крайне интересной была презентация Grimaud из Франции. Для операций на верхних конечностях они исnользуют цервикальную эпидуральную анестезию на уровне С7 с катетером, через который они вводят 10 мл О.125% бупивакаина с 1 мг морфина и 20 мг преднизолона (назначение nоследнего автор не смогла обьяснить, но я отношу это к языковому барьеру). Показанный видеофильм на CD также очень высокого качества. В руках автора методика явно работает, однако на мой взгляд для подобных операций существуют более nростые, а соответственно - безопасные методики.

Вообще должен сказать, что съезд был достаточно интересным и информативным. Впервые я видел публикация материалов на компатк диске (что в общем-то логично – гораздо дешевле!). к сожалению присутствовать на всех интересующих меня заседаниях мне не удалось – приходилось бегать из комнаты в комнату – не везде поспеешь. Поэтому ниже приводится послный список представленных лекций, если появится интерес – можно обсудить отдельные темы.

SCIENTIFIC PROGRAMME

SESSION 1: ANAESTHETISTS AND THE INTERNET
Chairmen: Boas (NZ) and Macaire (France)
Internet and Intranet in the anaesthetist's daily work Lanza (Italy)
The role of the internet in the teaching of regional anaesthesia
Macaire (France)
Pros and Cons of the new technology Yentis (UK)

SESSION 2: ARTHROSCOPIC SURGERY
Chairmen: Veering (Netherlands) and Fischer (UK)
Choice of anaesthetic for knee Urmey (USA)
Shoulder and Elbow Grossi (Italy)
How to run a local anaesthetic list Milligan (UK)

SESSION 3: CONTROVERSIES IN REGIONAL ANAESTHESIA
Chairmen: Fanelli (Italy) and Rawal (Sweden)

Is infection a significant risk? Breivik (Norway)
Anticoagulants and central blocks Horlocker (USA)
Is spinal lignocaine safe? Hampl (Switzerland)
The management of the failed block Liebermann (Switzerland)

SESSION 4: POSTER DISCUSSION
Posters and a videotape "Cervical Epidural" Grimaud (France)
Chairperson Veering (Netherlands)

DIDECO WORKSHOP
"Towards quality assurance in autologous transfusion: new trends and proposals"

SCIENTIFIC PROGRAMME

SESSION 5: DAY SURGERY
Chairmen: Tagariello (Italy) and Breivik (Norway)
Regional or GA Bertini (Italy)
Central or peripheral block Mehrkens (Germany)
Choice of local anaesthetic agent Hampl (Switzerland)

SESSION 6: SPINAL SURGERY
Chairmen: Kalkman (Netherlands) and Fennelly (UK)
Anaesthetic problems Cooper (UK)
Spinal cord monitoring Kalkman (Netherlands)
Postoperative care Grossi (Italy)

SESSION 7: SPINAL ANAESTHESIA TECHNIQUES
Chairmen: Urmey (USA) and Milligan (UK)

CSE Rawal (Sweden)
Continuous spinal Moellman (Germany)
Unilateral spinal Borghi (Italy)

SESSION 8: NEW CONCEPTS
Chairpersons: Horlocker (USA) and Bertini (Italy)
The perioperative physician Dodds (UK)
Getting out of hospital as soon as possible Connolly (UK)
Continuing regional analgesia at home Rawal (Sweden)

SESSION 9: A MEDICOLEGAL CASE
Chairman: Wildsmith (UK)
Case report Robinson (UK)
For the defence Fischer (UK)
For the plaintiff Urmey (USA)
Commentary Wildsmith (UK)

SESSION 10: NEUROLOGICAL COMPLICATIONS
Chairmen: Moellman (Germany) and Macaire (France)
Who is to blame? Horlocker (USA)
How may we prevent them? Wildsmith (UK)
Assessment and treatment Breivik (Norway)

SESSION 11: PAEDIATRIC ORTHOPAEDIC ANAESTHESIA
Chairpersons: Ivani (Italy) and Jackson (UK)
What is hidden behind the face? Jackson (UK)
Anaesthesia Mather (UK)
Postoperative pain control Ivani (Italy)

SESSION 12: TRAINING
Chairmen: Dodds (UK) and Hampl (Switzerland)
Training Liebermann (Switzerland)
Simulators in the teaching of regional anaesthesia Fischer (UK)
Teaching the art and evaluating clinical competence Boas (NZ)
Simulators Bloch (UK)

SCIENTIFIC PROGRAMME

SESSION 13: MAJOR JOINT REPLACEMENT
Chairmen: Mehrkens (Germany) and Connolly (UK)
Choice of anaesthetic Connolly (UK)
Temperature control Berti (Italy)
PCA vs Continuous infusion Bertini (Italy)
Outcome and rehabilitation Berti (Italy)

SESSION 14: NEW LOCAL ANAESTHETICS
Chairmen: Rubin (UK) and Ivani (Italy)
What makes a local anaesthetic safer? Wildsmith (UK)
Peripheral blocks Fanelli (Italy)
Epidural blocks Macaire (France)
Spinal block Milligan (UK)
Postoperative pain Veering (Netherands)
Summary and concluding remarks Rubin (UK)

SESSION 15: NEW TRENDS IN FLUID & BLOOD REPLACEMENT
Chairmen: Mythen (UK) and Grossi (Italy)
Blood transfusion/conservation Borghi (Italy)
Pros & cons of normovolaemic haemodilution Kalkman (Netherlands)
Optimizing autologous pre-deposit Mehrkens (Germany)
Optimal fluid management Mythen (UK)

SESSION 16: ACUTE CERVICAL SPINE INJURIES
Chairmen: Fox (UK) and Borghi (Italy)
Assessment of the patient Taylor (UK)
Anaesthesia and the unstable neck Calder (UK)
The intubating laryngeal mask Brain (UK)
Erythropoietin in the trauma patient Van Oven (Italy)
Summary and concluding remarks Borghi (Italy)

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 21:52
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер