Выпуск # 18  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Ропивакаин и бупивакаин – заметки очевидца.

Прежде всего оговорюсь сразу – опыта по применению ропивакаина в акушерстве я не имею, так что говорить буду о том, с чем сталкивался сам – а именно – применением ропивакаина во всех остальных разделах анестезиологии.

Ропивакаин появился на свет уже довольно давно и идеей его появления поначалу было именно снижение нежелательных кардиотоксических реакций, наблюдавшихся при случайном внутривенном введении бупивакаина. Дело, наверное, заключается в том, что химическая связь бупивакаина с Na-насосом на мембране кардиомиоцита необычайно крепка, что описывается как quick inslow out, быстро связался с рецептором, а вот рассоединение – замедлено, чем наверное и объясняются такие факторы, как скорость наступления блока и длительность действия препарата. В отношении ропивакаина это тоже более-менее так, за исключением того факта, что диссоциация с рецептора происходит все же быстрее по сравнению с бупивакаином. Также необходимо указать, что прочность связи несколько различается – вытеснить бупивакаин из связи с рецептором весьма сложно (хотя теоретически описано некоторое облегчение диссоциации под влиянием лидокаина, но насколько я знаю дальше теории дело не пошло), та же связь ропивакаина гораздо менее стойкая, что с одной стороны обуславливает меньшую длительность действия, но и – что важно – более успешную терапию при случайном внутривенном введении, что обычно описывается как меньшая кардиотоксичность.

Второй «козырь» под которым продавался ропивакаин – это так называемый дифференциальный блок, когда варьируя дозировки препарата по крайней мере теоретически удавалось получить сенсорный блок при минимальном или отсутствующем моторном блоке, что конечно очень привлекательно, особенно в акушерстве.

В акушерской практике уже довольно давно появилась концепция так называемой ходячей эпидуральной, когда больной обеспечивается аналгезия при сохранении мышечного тонуса, что теоретически позволяет ей ходить. Не берусь утверждать на 100%, но похоже, что энтузиазм в отношении таких эпидуральных несколько снизился, когда выяснилось, что под влиянием таких эпидуральных все же происходит потеря координации между ЦНС и мышечной активностью, то есть ходить в полном смысле этого слова довольно небезопасно (да и надо ли?). Так или иначе, а такая идея минимального моторного блока в акушерстве весьма популярна, особенно для написания статей. Некоторое время даже использовался 0, 0625% раствор бупивакаина для этой цели, и по заверениям авторов – работал. Я все еще пользуюсь для инфузий в акушерстве 0,125% раствором бупивакаина с добавлением фентанила (иначе просто неполная аналгезия), и даже в этом случае зачастую приходится добавлять болюсные введения 0,25% раствора.

Но вернемся к ропивакаину. В настоящее время он выпускается в виде 0,75%, 1% и 0,2% растворов – последний раствор именно и предназначен для создания диссоциативного блока. Однако после некоторого опьянения теоретическими работами пришло практической отрезвление. Ропивакаин в концентрации 0,2% без добавления опиатов не работает. Я неоднократно убеждался в этом на собственном опыте. Например, после лапаротомии низкая торакальная эпидуральная с 0,25% бупивакаином создает прекрасные комфортные условия для больного (моторный блок при этом выражен), то же самое для ропивакаина – не получается, и приходится либо дополнять эпидуральную аналгезию чем-то еще, либо просто менять анестетик. В ортопедии ситуация еще более яркая – при например операциях эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов больные постоянно жаловались на выраженную послеоперационную боль при применении 0,2% раствора ропивакаина, в то время как 0,25% бупивакаин давал прекрасную аналгезию. Увеличение же концентрации ропивакаина до степени создания эффективной аналгезии сопровождалось таким же моторным блоком, как и у бупивакаина. Добавление фентанила к инфузии решает проблему, но тогда за больным необходимо соответствующее наблюдение, чего можно избежать при использовании 0,25% бупивакаина.

У меня накоплен довольно большой опыт применения обоих препаратов для интерскаленного блока при операциях на плечевом суставе. Выяснилось, что при использовании 20 мл 0,5% раствора бупивакаина и 30 мл 0,75% раствора ропивакаина разницы между двумя препаратами с точки зрения эффективности блока и его длительность не было, блок длился от 12 до 14 часов. Однако при использовании эквипотенциальных растворов (то есть 20 мл 0,5% раствора обоих препаратов) длительность блока для ропивакаина снижалась до 6 – 8 часов, так что после примерно 10 случаев я перестал его использовать в такой концентрации по крайней мере для исследовательских целей.

Другими словами, ропивакаин – достаточно хороший местный анестетик с меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакан. Его мощность составляет 0,6 от таковой бупивакаина. Что касается дифференциального блока – это не только мое мнение, но и ряда моих коллег – при малых концентрациях дифференциация есть, но аналгезия недостаточна и при ряде операций просто неадекватна без использования опиатов, с увеличением концентрации эффективность возрастает, но тогда пропадает дифференциация блока. Дополнительным фактором к размышлению является стоимость ропивакаина – почти в 2 раза дороже, чем бупивакаин.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 20:48
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер