Выпуск # 17  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Питание больных в интенсивной терапии и реанимации - тема в настоящее время не подлежащая обсуждению с точки зрени необходимости. Нет никаких сомнений в том, что результаты лечения напрямую зависят от энергетического баланса больного. Достаточно сказать, что убедительно доказано, что неадекватный энергетический обмен сопровождается нарушением заживления ран, уменьшением мышечной силы, проблемами со снятием с вентилятора, повышением риска респираторных инфекций. Данной теме посвящены главы в монографиях и отдельные книги с описанием методик, расчетов энергетических и всех прочих потребностей, поэтому останавливаться на них не имеет смысла. Внимание в настоящее время заострено на более специфических проблемах, таких как пути доставки и составы питательных сред.

Пути доставки

Когда вопрос о необходимости питания решен, большинство специалистов предпочитают проводить его энтеральным путем во избежание проблем целостности слизистой ЖКТ и транслокации бактерий. И хотя такой путь весьма привлекателен, возникают проблемы с опорожнением желудка, смещением назогастрального зонда, риском аспирации. При наличии таких проблем возможна значительная задержка с доставкой и усвоением питательных веществ. Применение назодуоденального пути доставки питательных смесей буквально революционизировало вопросы энтерального питания. Это особенно важно при панкреатите, когда назодуоденальное питание является методикой выбора вместо голодания. Назо-дуоденальный зонд обычно устанавливается при помощи эндоскопии, иногда - напрямую в 12-перстную кишку во время лапаротомии или при помощи чрескожной дуоденостомии (последняя методика завоевывает все большую популярность). В настоящее время существуют двух- и трехпросветные зонды для этих целей.

Однако является ли парентеральное питание такой плохой идеей? Конечно, существует большое количество проблем, связанных с ней. Сепсис, гипергликемия, ацидоз, дегидратация, жировые отложения в печени и так далее – все они были описаны. Отсюда вопрос - оправдан ли риск неполноценного питания больных при интенсивной терапии во избежание использования тотального парентерального питания? Единственным абсолютным показанием для использования парентерального питания является “ЖКТ недостаточность” - то есть полная неспособность ЖКТ всасывать и утилизировать питательные вещества энтерально. Однако у большинства больных в критических состояниях существует нарушение функции ЖКТ в той или иной степени в результате хирургического вмешательства, мультиорганной недостаточности, применения лекарственных препаратов и так далее. Несмотря на осложнения парентеральное питание - единственный способ достичь 100% биоусвояемости питательных веществ. В настоящее время ведутся разговоры о комбинированной методике энтерально-парентерального питания. В последнее время серьезно увеличился выбор путей доставки парентерального питания. Рекомендуется для этих целей использовать отдельный, специально для этой цели установленный центральный внутривенный катетер, который как правило туннелируют под кожу, что уменьшает риск миграции катетера одновременно повышая его устойчивость к инфицированию. Возможна также катетеризация центральной вены периферическим доступом для этой цели. Я бы в настоящее время оценил соотношение энтерального к парентеральному питанию в общем отделении реанимации как примерно 80 к 20%.

Серьезное внимание сейчас обращается на состав питательных смесей. При помощи специальных добавок удавалось модифицировать функции, например, иммунной системы, К таким добавкам относят глютамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, рибонуклеотиды, в последнее время - таурин, фосфолипиды, исследуются протобиотические бактерии.

Глютамин - наиболее распространенная аминокислота в человеческом организме и служит важным источником энергии для многих клеток, а что особенно важно - для клеток слизистой тонкого кишечника и некоторых лимфоидных клеток. При критических состояниях концентрация глютамина плазмы значительно снижается и он становится

условно незаменимой аминокислотой. Полагают, что потребность больного в глютамине составляет 0.3 мг/кг/день, а некоторые больные требуют удвоения этого количества. Парентеральный глютамин достоверно снижает летальность у больных в отделении реанимации и длительность госпитального лечения. Энтеральное введение глютамина сопровождается менее выраженным эффектом, однако у больных с политравмой отмечали снижение частоты развития сепсиса и вообще инфекционных осложнений.

Аргинин - еще одна аминокислота, способная модифицировать имунный ответ. Он способствует пролиферации Т лимфоцитов, улучшает функцию макрофагов и естественной фагоцитарной функции клеток. Большинство исследований, посвященных аргинину рассматривало его в комбинации с омега-3 жирными кислотами и рибонуклеотидами. Первые обладают противовоспалительными свойствами (даун регуляция простагландинов), последние же способствуют синтезу протеинов и возможно улучшают функцию Т клеток. Такая комбинация в послеоперационном периоде у онкологических больных по сравнению со стандартным питанием сопровождалась улучшением азотистого баланса и активности лимфоцитов вместе со снижением числа осложнений, в том числе и инфекционных, сокращением сроков госпитального лечения. Различные исследования на гетерогенных группах больных показали, что такая комбинация снижает частоту госпитальной инфекции, бактериемии, длительность вентиляции, показатели общей летальности.

Таурин - аминокислота, встречающаяся в достаточно больших количествах; он играет роль в стабилизации мембран клеток и регуляции перемещения кальция через них. Обладает также антиоксидантными свойствами, одновременно модулируя высвобождение противовоспалительных цитокинов. Как и в случае с глютамином, он может становиться условно незаменимой кислотой при критических состояниях, низкие его концентрации были описаны были обнаружены в ЖКТ у больных с политравмой. В настоящее время пока не опубликованы результаты клинических апробаций, но полагают, что они будут положительными с точки зрения модификации профиля медиаторов воспаления.

К другим иммуномодуляторам относят фосфолипиды, которые снижают бактериальную транслокацию, например, при пересадке печени. Также ведутся работы по использованию протобиотических бактерий Lactobacillus Plantarum, применение которых сопровождалось снижением колонизации ЖКТ условно патогенными и патогенными бактериями.

Как вы понимаете, такой краткий экскурс не может (и не пытался) ответить на многие вопросы, связанные с питанием больных при критических состояниях. Эта тема крайне сложная, не столько по сложности вовлеченных тем, сколько по разнообразию мнений и сложности получения доказательств. Тем не менее - кормить надо!

Литература:

1. W.C Edmondson "Nutritional support in critical care", BJA CEPD Reviews, vol 1, No 1, February 2001, рр 21 -23

2.Воwег R.H. et а’ "Early enteral administration of а formula (IMPACT) supplemented with arginine, nucleotides and fish oil on intensive care patients : results of multicentre prospective randomised controlled trial" Crit Care Med, 1997, 23:436-49

3. Griffith R.D. et al "Six month outcome of critically iII patienys given glutamine supplemented parenteral nutrition" Nutrition, 1997; 13:295 -302

4. Uehara M.et а! "Components of enrgy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma : а basis for clinical care" Crit Care Med 1999, 27:1295-302

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 20:45
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер