Выпуск # 15  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Уважаемые коллеги, недавно опубликованная статья о проблемах фондирования ОИТАР задела интересную тему, насколько я знаю не очень сильно освещенную в нашей литературе. Вопрос этот давно обсуждается за рубежом и состоит в проблеме прекращения лечения (withholding of treatment) больных в отделении реанимации. Сам я знаком с проблемой постольку поскольку, посему предлагаю вашему вниманию сокращенный перевод обзорной статьи S. Bonner, N. Pace "Withholding life-sustaining treatment in intensive care", опубликованной в British Journal of Intensive Care, July-August 2000, vol 10, N 4, рр123 - 129.

"Таким образом, успех интенсивной терапии не может быть измерен только статистикой выживания, как если бы каждая смерть являлась неудачей с медицинской точки зрения. Его (успех) нужно измерять качеством сохраненной или восстановленой жизни; а также качеством умирания тех, для которых смерть - в их интересах; и качеством человеческих взаимоотношений, вовлеченных в каждую смерть.” G.R. Dunstan, 1985

Технологические успехи в области интенсивной терапии позволяют применять все более инвазивное и длительное лечение. Требования пациентов возрастают и медицинская технология предлагает лучшие результаты, правда за счет увеличения финансовых и гуманитарных ресурсов. Парадоксально, число решений прекратить активное лечение больных в отделении реанимации возрастает из года в год.Так например в Канадских ОИТР в 1993 году из всех умерших больных решение о прекращении активного лечения было принято в 64.5% случаев; в Калифорнии в1992/93 гг это число возрасло до 90% по сравнению с 51% в 1987 г.

В то же время происходит легализация активной эвтаназии в Орегоне (США) и Голландии, дискуссии по этому поводу ведутся практически повсеместно.

Кроме того, врачи и пациенты осознают ограниченность возможностей медицины. Исследование, проведенное среди 879 врачей по торакальным проблемам в США выявило, что 96% из них принимали решение о прекращении активного лечения, включая 58%, которые прекращали введение нутриентов и жидкостей.

Исследования в США показывают, что 90% больных хотели бы активного поддержания жизни при условии, что их уровень здоровья возможно восстановить до нормального, 30% - при условии, что они смогут обслуживать себя, со снижением до 16% - если выздоровление сомнительно и только 6% - до уровня вегетативного состояния.

Аналогичное исследование в Англии показывает, что пожилые больные хотели бы проведения ИВЛ, если есть возможность возвращения к уровню активности до заболевания. Если выздоровление будет до такого состояния, когда потребуется постоянный уход, ежедневная помощь и так далее, тогда меньше половины опрошенных хотели бы получать ИВЛ. Тем не менее, качество жизни не играло никакой роли для почти 50% больных, 30% настаивали на лечении при любых обстоятельствах, 14% не хотели никакого лечения.

Интересно, что публика не видит большой разницы в том, отказано ли больному в элементарном медицинском уходе (питание, гидратация) или сложных методиках, как диализ, ИВЛ и так далее. При этом наиболее важным является пожелание, чтобы обезболивание оставалось постоянно, даже если это означает что увеличение дозы может ускорить наступление смерти.

В общем считается, что при прочих равных условиях отказ от применения лечения и прекращение лечения с этической точки зрения не различаются, однако среди врачей доминирует точка зрения, что начав лечение, прекратить его довольно трудно.

В общем видно, что решения о прекращении лечения принимается практически повсеместно, более того, зачастую по настоянию больного. Однако четко ответить на вопрос, когда продолжать, а когда прекращать лечение довольно трудно, так как в каждом случае это строго индивидуальное решение.

В сентябре 1997 года Королевский Колледж Педиатров Великобритании опубликовал документ, очерчивающий рамки прекращения или отказа от лечения у детей. Было представлено 5 сценариев, когда предлагается подумать о продолжении или отказе от оказания помощи. Сюда относятся смерть ствола мозга; вегетативное состояние; безнадежное состояние без надежды на выздоровление даже при максимально интенсивном лечении; исход, когда продление жизни будет означать невыносимые страдания для ребенка; а также ситуация, когда ребенок и семья считают, что необходимо прекратить лечение несмотря на советы врачей. Это полезный в практическом отношении документ, пытающийся вложить в какие-то рамки трудные клинические ситуации, конечно не является законодательным актом, но тем не менее служит в какой-то степени руководством по принятию решений.

В заключение авторы пишут, что решение о лечении больного во чтобы ни стало не является моральным долгом врача. Мы не должны бояться прекратить лечение если исход его уже предрешен (в негативном плане), если лечение становится непереносимой ношей для больного, качество жизни в случае выживания будет плохим. Для принятия таких решений мы должны владеть четкой картиной моральных, этических и правовых проблем, связанных с этим. Всегда нужно обсуждать трудные ситуации с родственниками, а если возможно - и с больным, давая честные и открытые ответы на поставленные вопросы, касающиеся лечения и прогноза.

Таковы взгляды на проблему ведущих специалистов в этой области. Насколько их взгляды применимы в нашей повседневной реальности - судить вам.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 19:58
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер