Выпуск # 14  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com
Очень интересное сообщение (см. РАО и администрация больницы, Константин ЗюСоЧун) которое показывает, что проблемы финансирования интенсивной терапии совершенно не чужды нам. А не так давно все было просто - больной нуждается в реанимационных (или интенсивных) мероприятиях, а это значит - нет вопросов. В результате я помню ситуации, когда на 25 койках ОИТР лежало и 28, и30 а то и более больных. А дело это дорогое и зачастую неблагодарное - к сожалению, больные часто умирают, несмотря на затраченные деньги. Как видите, в конце концов все упирается в деньги, и в этом нет ничего постыдного, что врачи (а чаще администрация) пытаются как-то распределить эти вечно недостаточные деньги на всех больных, поступающих в больницу.

К сожалению, несмотря на тот факт, что вопросам финансирования здравоохранения за рубежом давно уже уделяется серьезное внимание, ответов на поставленные вопросы (а именно - кого ложить на лечение в реанимацию, а кого нет) пока нет и в ближайшее время не предвидится. Многочисленные системы оценки больных на основании цифрового отражения нарушения деятельности внутренних органов пока не очень работают. Например, шкала APACHE, которая была введена в практику уже довольно давно, предназначалась для попытки определить выживаемость больных в реанимации. Уже тогда систему критиковапи за низкую специфичность, частые ложные результаты, да и попытка классификации также признавалась отнюдь не всеми. Что и привело к появлению АРАСНЕ2 - по мнению многих гораздо более сложную и громоздкую, но так же несовершенную. Другие системы оценки также критиковались неоднократно. Короче, на мой взгляд эти системы оценки пока играют только теоретическую роль исследовательского инструмента, нежели служат критерием отбора и прогнозирования. И похоже, что это правильно. Я не очень уверен, что можно будет решить вопросы прогнозирования с помощью даже более сложных, чем APACHE систем (да и как это сделать : 25 очков - проходи, 24 - извини). Однако вопрос так и остается открытым - как быть с больными в реанимации? Кого лечить и кого не лечить?А если лечить, то как долго? Короче, вопросов больше, чем ответов.

Я могу только поделиться опытом практики, которой мы пользуемся в нашем госпитале. Кстати, скоринг осуществляется неукоснительно на каждого больго ежедневно - но делается это в основном потому, что проводится национальная программа оценки системы АРАСНЕ2 и мы в ней принимаем участие. Итак - практический вопрос : поступает больной, коек в реанимации хронически не хватает, кого помещать в отделение а кого нет? Как правило первый вопрос - возраст. Чем моложе больной, тем больше шансов на выживание при критических состояниях. Затем вопрос о так называемом качестве жизни до заболевания. Имеется ввиду общее состояние здоровья. Если больной до заболевания (или обострения хронического состояния) едва мог передвигаться и зависел, например, от кислорода даже в “светлые” дни, то его шансы на выживание и снятие с ИВЛ минимальны. Наконец, приниматся во внимание состояние органной недостаточности. Известно, что при недостаточности одной системы (дыхательной, например) примерные шансы на выздороление составляют около 80%, при поражении 2 систем (ОПН и дыхательная) они резко уменьшаются до примерно 20%; 3 системы - шансов практически нет. Как видите, по сущности – это упрощенная система вроде APACHE. Подчеркиваю, это только оценочные данные и точность их даже не обсуждается. Решение о госпитализации принимается не на основании этих данных - Больного помещают в отделение реанимации чаще всего в любом случае. После этого положение дел обсуждается с родственниками, причем практически ничего от них не скрывается. Как правило, решение о продолжении лечения принимается после разговора с родственниками и на основании прогресса больного за 24 - 72 часа. А вот уже после этого надо решать - что делать дальше. При современном состоянии технологии даже заведомо безнадежного больного можно тянуть очень долго. Однако когда решение принято не продолжать активное лечение(оно должно быть обязательно обсуждено несколькими врачами, как правило наиболее опытными), то продолжаются только минимальные мероприятия - ИВЛ воздухом, жидкости, снимаются инотропы, антибиотики и так далее. Обязательно продолжается седация, и на нее не жалеют препаратов.

Как правило, это приводит к довольно быстрой смерти. Такая система далека от идеала, однако позволяет в некоторой степени ориентироваться в ежедневных проблемах отделения. Возникают, конечно и конфликтные ситуации - приходится продолжать заведомо безнадежные случаи, но это встречается не так часто.

Что касается американской системы ОИТР - я не специалист в их системе, но в качестве примера приведу факт, случившийся при мне. Американский специалист по почечной недостаточности приехал в Англию и по возвращении поделилися опытом (в печати). По его мнению, больным необоснованно отказывали в лечении и диализные методики применялись недостаточно. Он пришел к такому заключению на основании того, что английскии врач отказал в диализе 87-летнему больному с терминальной ХПН, деменцией, кучей сопутствующих заболеваний (больной уже почти двумя ногами был там) и так далее. Причем английские врачи не могли понять - в чем вообще проблема? А американец считал, что даже такие дорогие методики должны быть использованы для всех больных. Однако следует напомнить, что система здравоохранения в США страховая, то есть все зависит от состояния твоего полиса, и если он покрывает все расходы, то больница будет делать все возможное и часто - ненужное (деньги-то не только вернутся, но еще и с процентом).

В заключение хочу сказать, что проблема финансов и ОИТР очень далека от разрешения и многие вещи можно критиковать. Предложить практическое разрешение проблемы гораздо сложнее, так что надеюсь на обсуждение. Единственное, в чем я полностью убежден -абстрактный гуманизм (типа клятвы Гипократа) и положения, что лечить надо всех, всегда и от всего) в обществе, где имеются трудности с финансами (другими словами - в реальной жизни) не работает. И решение по этим сложным вопросам должно приниматься не только на основании сострадания, чувства жалости, но и острого профессионализма, основанного на понимании вопросов своей специальности в очень высокой степени.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 19:57
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер