Выпуск # 13  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Должен оговориться сразу - акушерская анестезиология - вещь в какой-то степени консервативная, что вполне оправдано. Во многом я соврешенно согласен с уважаемым коллегой, с некотрыми вопросами - не совсем, с некоторыми - совсем не согласен, что вполне естественно - я не очень знаком с реалиями анестезии в условиях современной районной больницы, так что прошу извинения за возможные несуразицы вмоих рассуждениях. Тем не менее, мне кажется, что обсуждение статьи принесет больше пользы для всех нас и в какой-то степени поможет покрыть недостатки нашего анестезиологического образования.

По порядку. Прежде всего - в отношении пропофола. Совершенно верно, в инструкции указано, что препарат не рекомендуется для применения в акушерстве. Причина этому только одна : компания не желает выбрасывать деньги на исследования для получения лицензии в этой области. Многие авторы с успехом использовали пропофол для общей анестезии при кесаревом сечении без каких-либо побочных эффектов. Тот факт, что он проникает через плаценту - ну так все наше анестезиологические препараты проникают! Иначе они бы не работали.

Интересно, что автор описал неприятные ощущения у пациенток после применения дроперидола.Именно по этой причине препарат применятся все меньше и меньше как для анестезии, так и для премедикации. Тем не менее, это весьма ценный препарат для лечения тошноты и рвоты, причем для этой цели он эффективен в минимальных дозах -1,25 мг.

Еще небольшая деталь - при оперативных вмешательствах во время беременности достоверно увеличивается частота выкидышей. Однако вопрос: что к этому приводит : анестезия или операция? Однозначного мнения по этому вопросу нет, однако анестезия как правило дается для произведения операции. В отношении тератогенных эффектов современных анестетиков - то короткое время, за которое производится операция вряд ли даст возможность анестетику оказать тератогенный эффект. Не забывайте, что все тератогенные исследования проводятся с использованием длительных сроков воздействия и огромных доз.

Синдром Мендельсона - бич современного анестезиолога по простой причине: летальность от него остается довольно высокой; после начального успеха в снижении его развития результаты как-то достигли плато и не двигаются с места. В акушерстве это особый бич, ибо бьют за это больно и чинов-званий не спрашивают. Тем не менее, по общему мнению беременность сама по себе не оказывает влияния на скорость опорожнения желудка, она снижается только с началом родов. Однако закпючение совершенно бесспорное - любая общая анестезия у акушерского пациента должна рассматриваться как у больного с полным желудком.

Можно долго спорить по поводу лечения аспирации, я лично придерживаюсь мнения, что использование стероидов необязательно и результатов не дает. Что касается профилактического применения антибиотиков - отношение весьма сдержанное, и без особых показаний их стараются не применять. Единственное, с чем я не согласен – это с обьемом инфузионной терапии. Минимализировать ее не надо, равно как и максимализировать. Критериями обьема инфузионной терапии являются показания ЦВД, почасового диуреза, степени перфузии тканей. И для достижения нормальных показателей нужно лить столько, сколько нужно. По выражению одного из моих коллег, интенсивная терапия - это наука сначала вливания в больного, а затем извлечения жидкости из него.

Можно также спорить по поводу методик профилактики аспирации, одно беспорно - какая-бы методика не использовалась, главное, чтобы она была эффективной. Единственное, что я бы не делал - это использование зонда для опорожнения желудка. Он не только не опорожняет его, оставляя ложное ощущение благополучия у анестезиолога, но в последующем может сам провоцировать аспирацию. Гораздо более эффективен и менее травматичен для больного прием Селлика, который упомянут при методики быстрой индукции. Я бы только подчеркнул, что этот прием является неотьемлимой частью этой методики и должен обязательно использоваться при общей анестезии у каждого больоного в акушерстве.

Не совсем понятна причина ограничения послеоперационного обезболивания до 2 часов после операции. Как бы то ни было, а кесарево - это лапаротомия. Если больная в сознании и адекватно контролирует поддержание проходимости ВДП - почему она должна страдать от боли 2 часа после операции? Если мы боимся аспирации – чего тогда экстубировали? Я лично ввожу 5 - 10 мг морфина внутривенно еще на столе после извлечения ребенка и вреда в этом не вижу. Более того, одним из этиологических факторов послеоперационной тошноты и рвоты именно и является боль!

При описании признаков правильной интубации не упомянут один из кардинальных в настоящее время методов - капнография. Кривая капнографа позволяет очень быстро определить правильное положение интубационной трубки.

Переходя к разделу анестезии при кесаревом сечении я бы сразу сказал, что не рекомендовал бы никому масочный наркоз или внутривенную анестезию на спонтанном дыхании при данной операции. Такой выбор не предохраняет дыхательные пути и не дай Бог что-то случится - юридически незащитим. Именно по причине безопасности региональной анестезии она пользуется такой популярностью, поэтому на мой взгляд она должна в первую очередь быть рекомендована при любой экстренной акушерской операции независимо от места ее проведения, а если операция происходит в районной больнице - то тем более логично использовать безопасный метод анестезии, может быть и несколько более сложнен технически, но зато безопасен!!! По поводу региональной анестезии - небольшие замечания. В настощее время не рекомендуют проведение центральных региональных блоков при уровне тромбоцитов ниже 80-90 тысяч.

Для проведения же пломбирования аутокровью при развитии головной боли после спинальной анестезии используют 20 мл крови, что позволяет эффективно купировать головну боль у 95% больных, 5% требуют повторного введения крови.

Последнее, что хотелось бы сказать - использование морфина для спинальной и эпидуральной анестезии должно производиться с осторожностью, так как этот препарат может вызывать депрессию дыхания 24 часа и позже после введения.

Интересно было бы услышать замечания и возражения коллег, занимающихся акушерской анестезией, другими словами - приглашаю к дискусии!

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 19:55
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер