Выпуск # 12  Богданов А. А., врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
e - mail
alex@rusanesth.com

Алгоритм лечения ЧМТ, опубликованный Деревщиковым, похоже, задел за живое многих – тема животрепещущая и со множеством разногласий. Поэтому предложение обсудить вопросы лечения кажется мне совершенно обоснованным и потенциально полезным. Для себя я определил несколько направлений, с которыми я не совсем согласен (или не согласен совсем), пришлось покопаться в литературе для обоснования ответов, предлагаю всем познакомиться с результатами и по возможности обсудить их.

Прежде всего – стероиды. Действительно, появился некоторый интерес к их применению при ЧМТ. Для справки – экспериментально определенная доза, позволяющая получить какие-то положительные результаты (на мышах) – 30 мг/кг каждые 6 часов в течение первых 24 часов. Выводы для человека неясны, и многие авторы просто упоминают, что стероиды возможно будут применяться, но пока неясно. В частности (1) база данных Кохрейн в обзоре о стероидах именно так и адресует эту проблему.

Интересной мне кажется информация из США (2); авторы провели опрос о изменении отношения к лечению ЧМТ в США за последние 10 лет. Так вот, изменения касались в основном аспектов мониторинга – снизился порог для применения прямого измерения ВЧД – и многие врачи потихоньку стали отказываться от гипервентиляции как лечебного метода, а если применяют ее – то недолго и не очень снижают РаСО2. Упор пир этом делается на поддержания перфузионного давления головного мозга. Как видите, упоминания о стероидах здесь нет.

В Англии в 1999 году для выяснения этого спорного вопроса предпринято большое исследование под названием CRASH (3). Хотя целесообразность такого исследования (20 000 больных) серьезно оспаривается (5) ввиду по мнению автора «ясности вопроса», все же интересно будет подождать результатов.

Еще более интересной оказался обзор (6), который постарался оценить практическую эффективность 5 методов лечения при ЧМТ : гипервентиляция, маннитол, дренаж СМЖ, барбитураты и стероиды. Цитирую :»Ни один из указанных методов не снижает достоверно летальность при ЧМТ». Я, к сожалению, не знаком ни с какой другой литературой и при случае был бы весьма благодарен, если кто-нибудь вышлет мне электронную копию работ, опровергающих эту (а в данном случае и мою тоже) точку зрения.

Вторая тема для обсуждения – применение барбитуратов. Идея не нова, барбитуровые комы применялись широко в 70-х годах. Идея – барбитураты серьезно снижают метаболизм мозга и уменьшают его потребность в кислороде, что в свою очередь как-бы нивелирует те погрешности в ведении больных, которые приводят к развитию вторичных повреждений. Опять же – идея хороша, но вот статистика (продажная девка империализма) показала, что летальность от ЧМТ, возможно и снижается, а вот от применения барбитуратов в высоких дозировках особенно) – наверняка повышается, так что лечение в данном случае оказалось несколько хуже, чем само заболевание. Поэтому от рутинного применения барбитуратов при ЧМТ отказались (7,8,9), однако барбитураты являются по общему мнению ценным агентом для лечения повышенного ВЧД, когда оно не снижается другими, более традиционными методами. Другими словами – для седации все же лучше использовать мидазолам-фентанил, а кто может позволить – пропофол-фентанил, а вот если уж ВЧД превышает все нормы – тогда и барбитураты пригодятся. Но не более того.

Работ, посвященных применению магнезиальных растворов при ЧМТ я не нашел, но это скорее можно отнести к трудностям поиска информации вообще. Тем не менее чисто теоретически мне кажется, что это направление достаточно интересно, так как магний – физиологический антагонист кальция, а именно кальций, как полагают многие, играет важную роль в развитии вторичных повреждений головного мозга. Предварительные данные по использованию кальциевых антагонистов (нимодипин) были вполне обнадеживающими.

Что же касается режима отказа от пищи в первые пару – тройку дней после травмы – все как раз наоборот. Рекомендуется как можно раньше начинать энтеральное питание (10), что позволяет уменьшить риск осложнений по крайней мере в остром периоде. Хотя справедливости ради надо сказать, что несмотря на общую тенденцию перехода к раннему энтеральному питанию, парентеральное питание, даже с включением 25% глюкозы, не оказывало влияния на неврологический исход или летальность при ЧМТ (11)

Интересным направлением, которое не было упомянуто ни в дискусии, ни в где либо еще – применение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) и их свойств ингибиции циклооксигеназы для лечения ЧМТ (12). Инфузия индометацина по данным вышеупомянутых авторов сопровждалась снижением ВЧД, хотя перфузия мозга при этом не увеличивалась. Стоит подумать об этом.

Литература :

  1. Alderson P., Roberts I. "Corticosteroids for acute traumatic brain injuty", Cochrane Dastabase Syst Rev 2000, (2): CD 000196

  2. Marion D.W. et al "Changes in management of severe traumatic brain injury : 1991 – 1197". Critical Care Med 2000, Jan, 28 (1):16 – 18

  3. Roberts I. "Design of CRASH trial. Trial is the best way to elucidate effectiveness of corticosteroids in BMJ. 1999, Oct 16; 319(7216):1069

  4. Kmietowitcz Z. "Trial of steroids for treating head injury begins" BMJ 1999, May 29;318(7196):1441

  5. Newell D.W. et al "Corticosteroids in acute traumatic brain injury" BMJ 1998 Jan 31; 316(7128):396

  6. Roberts I. et al "Absence of evidence for the effecteveness of five interventions routinely used in the intensive care management of severe head injury : a systematic review" J.Neurolog Neurosurg Psychiatry 1998; 65:729-733

  7. Steen P.A. "Barbiturates in neuroanaesthesia and neuro-intensive care" Agressologie 1991; 32(6-7) : 323 – 325

  8. Sato M. et al "Complications, associated with barbiturate therapy", Resuscitation, 1989, Jun, 17 (3) : 233 – 241

  9. Eisenberg H.M. et al "High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury" J. Neurosurg 1988, Jul, 69 (1): 15 –23

  10. Chiarelli A.G. et al "La nutrizione enterale totale verso la nutrizione mista enterale e parenterale in pazienti ricoverati in una terapia intensiva polivalente" Minerva- Anestesiol 1996 Jan-Feb, 62 (1-2) : 1 –7

  11. Shapira Y. et al "Brain edema and neurological status following head trauma in the rat. No effect from large volumes of isotonic or hypertonic fluids, with or without glucose" Anaesthesiology, 1992, Jul 77(1): 79 – 85

  12. Biestro A.A. "Use of indometacin in brain injured patients with cerebral perfusion pressure impairment : preliminary report", J. Neurosurg 1995, Oct; 83 (4) : 627 - 630

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11]

 Последнее обновление 01 июня 2011 г. 20:38
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер