Выпуск # 10  
Здравствуйте уважаемые коллеги !

Долго я не писал в колонку, «текучка», нехватка времени. Сутки к сожалению не раздвинешь, да и начало лета всегда отличается «завалом» в отделениях травматологии. Работы много. Однако накопилось столько вопросов, что необходимо разложить все по полочкам и определиться с накопившимися проблемами.
Первое, что бросается в глаза – это вновь возродившаяся, или не прекращавшаяся дискуссия по использованию пропофола у детей до 3 – х лет.

Начать хочется с сообщения Альфии Ищановой, которая, кстати, и начала эту дискуссию. Итак , проводилась анестезия с использованием дипривана у 11 больных до 3-х лет. Индукция: диприван - 4-5 мг/кг. Интубация трахеи - без релаксантов. Поддержание анестезии ТВА дипривана : 18-15 мг/кг/час в течение 20 минут, затем постепенное снижение до 12-8 мг/кг/час. Болюсное введение промедола или фентанила в возрастных дозировках.
У меня одно возражение, почему интубировались дети без введения релаксантов ? Мне кажется, что это не совсем правильно, хотя возможно, что индукция пропофола (дипривана) в дозе 4 – 5 мг/кг вызывает достаточное подавление гортанно - глоточных рефлексов. Однако надо помнить, что по данным работы английских авторов (Dose of propofol reguaired to insert the laryngeal mask airway in children. E.Allsop et al, Paediatric Anaesthesia 1995, V5 #1) в дозе 3.5 мг/кг у только 50% детей создавались хорошие условия для постановки ларингеальной маски. Необходимо при этом учитывать, что интубация трахеи – манипуляция более агрессивная, чем установка ларингеальной маски и наверняка вызовет повышение гемодинамики, спазм голосовой щели и т.д.
А с дозами пропофола для индукции и поддержания анестезии я вполне согласен. Хотя возможно, что при поддержании анестезии они могут быть и ниже, на фоне хорошо обеспеченного анальгетического компонента достаточными и адекватными дозами опиоидных анальгетиков.

Применять ли пропофол у детей до 3 – х лет, дело сугубо личное анестезиолога, но при этом необходимо помнить о юридической ответственности. Вам будет трудно оправдать себя, если возникнут какие – нибудь осложнения. В общем все это на ваш страх и риск. Больших обширных исследований по данному вопросу не проводилось. Компания АстраЗенека не рекомендует применять данный препарат у детей до 3 – х лет. Работы есть, честно говоря, устал повторять эту фразу, но их немного. Основанием для не использования пропофола (дипривана) у детей явились сообщения о возникновении судорог у детей до 3 - х лет, которым проводилась длительная инфузия препарата в послеоперационном периоде. Об этом писал Богданов А.А. и ваш покорный слуга в прошлом выпуске Колонки редактора.

Правда, есть еще один аспект этой проблемы - применять пропофол у детей до трех лет необходимо с тех позиций, что если этого никто делать не будет, то мы никогда не получим опыта использования данного препарата у детей данной возрастной группы и никогда не решим этой проблемы. Сейчас идет время накопления результатов, а делать выводы будем после получения достаточного для анализа количества результатов.
На этом фоне, кстати, видимо достаточно убедительно звучит мнение профессора Лихванцева В.В., который считает, что например, у детей, особенно в амбулаторной анестезиологии, наиболее целесообразно при ТВА использовать комбинацию мидазолам и анесксат, фентанил и налоксон, потому что наряду с гарантированной адекватностью анестезии, данные методики позволяют обеспечить и своевременное, быстрое пробуждение. К тому же, при применении мидазолама у пациентов развивается ретроградная амнезия, при применении пропофола возможно сохранение воспоминаний об операции.

Если вам интересно сугубо мое личное мнение – то я считаю, да и предпочитаю ингаляционную анестезию. Хотя и тут мнения совершенно разные, например Татьяна Варюшина, автор нескольких работ по использованию пропофола с ларингеальной маской уверяет, что пропофол - это один из лучших препаратов, создающих комфортное состояние для постановки ларингеальной маски у детей. Однако, на своем опыте могу сказать, что ингаляционные анестетики создают более благоприятные условия для работы с ЛМ у детей. Все таки, доза пропофола вызывающая подавление гортанно – глоточных рефлексов и подавляющая реакцию на ларингеальную маску должна быть, не менее 6 – 8 мг/кг и вызывать глубокое апноэ, в то время как, допустим при использовании галотана, создаются достаточно хорошие условия для постановки ЛМ без угнетения дыхания. Правда, тут необходимо оговориться, что в последнее время мы работали с дженериковым препаратом “рекофол”, который не очень зарекомендовал себя.

Анализ работы Татьяны опубликованной в Вестнике интенсивной терапии (№1, 1999) несколько мне непонятен. Просто пробежавшись беглым взглядом по таблицам. Например, частота успешной постановки ЛМ в анализируемых группах с 1 – ой попытки:

  1. 1 группа ( диприван, фентанил) 86,5%

  2. 2 группа (диприван, фентанил, диазепам) 90,3%

  3. 3 группа ( фторотан, диазепам) 88,6%

При галотановой анестезии выше, чем в первой группе, но ниже, чем во второй. Ладно, но во второй таблице - Частота основных трудностей и осложнений при введении ЛМ у больных в анализируемых группах получается, что недостаточное подавление защитных рефлексов происходило в третьей группе ( фторотан, диазепам) 11,1%, соответственно в первой 5.2%, во второй 4,8%. Так почему же все таки в третьей группе, отличающейся самым высоким процентом недостаточного расслабления и подавления защитных рефлексов со 2 – ой попытки маска была установлена у 100% пациентов, а в 1 – й и 2 - й группе 96,9% и 95,2%. Наверняка, это связано с тем, что постановка ларингеальной маски начиналась при недостаточно глубокой галотановой анестезии, вследствие этого и возникала реакция при попытке установить ЛМ.
Честно говоря, прочитав ее работу я абсолютно не согласен с выводами автора о том, что диприван является средством выбора при применении ЛМ у детей. Мне кажется, что автор убедительно доказал, что самым неудачным методом индукции анестезии с использованием ЛМ, является комбинация диазепама, кетамина и фентанила, а вот метод выбора при работе с ЛМ – это спорный вопрос, и открытый. Необходимы дополнительные, ОБЪЕКТИВНЫЕ исследования.

Статья Девайкина Е.В. и Мирзоева Е.А., посвященная использованию дипривана при урологических операциях у детей дает ответ еще на один вопрос использования пропофола у детей. Например, авторы отмечают, что при использовании кетамина в комбинации с пропофолом (диприван) у одного ребенка увеличилось время пробуждения до 50 мин., и привело к развитию диплопии. Это подтверждает, предположение Богданова А.А. о том, что по всей вероятности использование кетамина в сочетании с пропофолом не совсем обосновано, и вероятно механизмы взаимодействия этих двух анестетиков еще не совсем выяснены. Пока в пользу использования кетамина с пропофолом, о чем пишет в своих работах Буравцев В.А., говорит экономия достаточно дорогого препарата пропофола.

Следующий момент, даже несмотря на повсеместное внедрение пропофола в зарубежных странах, все таки по данным статистики ингаляционная анестезия продолжает превалировать над внутривенной. Бунятян А.А., например приводит данные, правда за 95 год. Ингаляционная анестезия - 65% в Германии, 75% во Франции, 73% в США . По данным профессора Гребенникова В.А. в среднем 70% анестезий в мире проходит под ингаляционной анестезией.
Академик Бунятян А.А. в своем докладе “Анестезия на пороге нового тысячелетия”, отмечает, что при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в “малой” хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных операций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент должно включать в себя использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более надежной, управляемой и защитит пациента от более, чем нежелательного пробуждения во время анестезии.

К тому же, сегодня, уже не актуальны самые главные аргументы противников ингаляционной анестезии - это токсичность анестетика для больного и персонала операционной, поскольку все современные ИА - энфлюран, изофлюран, севофлюран практически полностью выводятся из организма в неизменном виде. А низкопоточная анестезия позволяет, значительно сократить расход анестетика, делает её легко управляемой и безопасной.
Поэтому, насколько важно применять у детей до трех лет пропофол, сложно сказать. Вероятно, что после накопления результатов появятся определенные показания для использования этого препарата, например в при нейрохирургических операциях, при операциях на сердце, в конце концов при отсутствии альтернативных методов анестезии. Пока это удел исследователей, в широкой практике, для практикующих врачей, мне кажется пока к этому вопросу необходимо подходить осторожно и с некоторой долей скепсиса.

Теперь еще один вопрос о котором мне бы хотелось высказать свое мнение. В первом номере “Альманаха МНОАР” опубликованы тезисы доклада Пасько В.Г. “Виды периферической анестезии”, где он предлагает классификацию видов периферической анестезии:

 

Вид анестезии

Блокируемые анатомические структуры

Способ анестезии

1.

Терминальная

Рецепторы

Аппликация, примочки, пластыри, аэрозоли

2.

Инфильтрационная

Мелкие нервы

"Тугой ползучий инфильтрат”, футлярная блокада, внутрикостные, внутривенное под жгутом, селективное внутриартериальное.

3.

Проводниковая

Крупные нервы

Подведение местного анестетика путем инъекции или через установленный катетер

4.

Плексусная

Сплетения

 

5.

Спинальная, паравертебральная

Спинальные нервы

 

6.

Эпидуральная

Корешки спинного мозга

 

7.

Сакральная

   

8.

Субарахноидальная

   

Мне кажется, что существующая сегодня классификация регионарной анестезии вполне удовлетворяет анестезиологов. Прежде всего вся регионарная анестезия делиться на две большие группы - центральная регионарная анестезия и периферическая.

В свою очередь центральные регионарные блокады делятся:

  1. Эпидуральная

  2. торакальный уровень

  3. люмбальный уровень

  4. каудальный уровень

  5. Спинальная

2. Периферические регионарные блокады

  1. Проводниковая ( например: блокада срединного, лучевого и локтевого нервов в области локтевого и лучезапястного суставов, блокада седалищного нерва в подколенной ямке и т.п.)

  2. Плексусная (блокада поясничного или плечевого сплетения)

  3. Инфильтрационная (инфильтрация местным анестетиком операционного поля)

  4. Терминальная ( ЭМЛА - крем, аппликация местного анестетика на слизистые и т.п.)

Периферические блокады также можно разделить по блокируемым анатомическим структурам и уровня создания регионарного блока, например:

1. Блокада плечевого сплетения
межлестничный доступ
подключичный
инфраключичный
аксиллярный

2. Блокада нервов поясничного сплетения
Бедренный нерв
Запирательный нерв
Боковой кожный нерв бедра
Блокада “три в одном”
Блокада фасциального пространства подвздошной мышцы
Блокада поясничного сплетения

3. Блокада нервов сакрального сплетения
Передний доступ
Боковой доступ
Задний доступ
Блокада из подколенной ямки

4. Блокада n. ilioingvinalis и n.hypogastricus

5. Пениальная блокада

6.Параумбиликальная блокада

По моему, достаточно понятная классификация. Хотя, наверно у кого то возникнут по этому поводу вопросы. Как гвориться, кому что нравиться.

Архив [#1] [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9]

Revised: июня 01, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.